恶性胸膜间皮瘤课件.ppt

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1、导论1937年Klempere把胸膜间皮瘤分为局限型胸膜间皮瘤和弥漫型胸膜间皮瘤。局限型胸膜间皮瘤少见，与接触石棉无关，男女发病率相同，患者年龄多为60-80岁。通常起源于脏胸膜，肿瘤多为块状，可有蒂，若被肺组织包裹，则不能与原发性支气管源性癌鉴别。肿瘤可大可小，瘤壁光滑，有时有钙化，也可为内含液体的囊肿。弥漫型胸膜间皮瘤为一少见的恶性肿瘤，1965年Selikoff报道与石棉有关。可发生于胸膜腔内的任何部位，肿瘤为胸膜表层的多发性扁平结节，胸腔下部多见。肿瘤可扩散、覆盖全肺表面、包绕心包，并扩散至对侧胸膜腔，壁层胸膜表面的肿瘤可侵犯肋骨及胸壁，通过膈

2、肌侵犯腹腔。恶性胸膜间皮瘤（MPM）的术前评估和治疗选择临床表现MPM是一种少见的恶性疾患,进展迅速。中位生存期4-12个月。迅速及时的诊断和分期有助于判定预后和治疗选择。气短、疲劳，突发全身情况衰竭，大多数病人在60-70岁，尽管椰油青少年和儿童的报道。最常见的症状是呼吸困难（80%），咳嗽（69%），胸痛和体重下降（40%）。大多数病人表现为小量到中量的胸腔积液，大量积液罕见。Boutin报道胸膜间皮瘤病人影象学检测出胸腔积液的为92%。对于有单侧胸腔积液又没有组织学诊断的病人，尤其是有石棉暴露史或来自于高发区者必须排除胸膜间皮瘤。呼吸音减低和扣浊

3、音表明胸腔积液或粘连，而疼痛说明肿瘤侵犯胸壁。进展期病人可见肠梗阻、胸壁畸形、腹水和恶病质。仅仅姑息治疗的病人平均生存期8.9个月，而根治性手术病人（如EPP或P/D）平均生存期13-14个月。根治性手术后系统化疗平均生存期提高到35个月。一般情况好，上皮型者比一般情况差，非上皮型者或两者皆有者能从手术或多模式治疗受益。诊断影象学最终诊断常常由于症状不特异和没有正确评估而延迟。CTPET是对CT和MRI的补充，可用于鉴别MPM和良性肿瘤。有一定局限性，不能鉴别MPM和转移到胸膜的腺癌，但是鉴别良恶性胸膜疾病的敏感性91%和特异性100%。组织学胸穿抽液

4、细胞学检查VATS可以取到足够多的组织进行组织学检查包括进行免疫组化的标本。一个大约2cm的切口进行，位置在腋中线第六肋上缘，为将来能行后外侧切口EPP的病人完整切除作准备。VATS也可以是治疗性的，引流有症状的胸腔积液，体质差不能耐受P/D或EPP者胸膜粘连。胸腔镜的最大风险是胸壁种植，活检切除前临床分期第一个分期系统1976年由Buchart提出：Ⅰ期在壁层胸膜内：同侧胸膜，肺，心包，膈肌Ⅱ期浸润胸壁或纵隔：食管，心脏，对侧胸膜，胸腔内淋巴结转移Ⅲ期通过膈肌到腹腔：对侧胸膜，胸腔以外的淋巴结转移Ⅳ期远处血源性转移TNM分期法Brigham分期法：比

5、TNM法简单，近似于Buchart法。在3种模式综合治疗中能预示预后结果。Ⅰ期疾病局限在在壁层胸膜内：同侧胸膜，肺，心包，膈肌或者胸壁局限于以前活检部位Ⅱ期所有Ⅰ期伴有胸腔内淋巴结阳性（N1或N2）Ⅲ期局部扩展到胸壁或纵隔；心脏，通过膈肌到腹腔，伴有或不伴有胸腔外或对侧淋巴结（N1）受累及Ⅳ期远处转移术前评估个体化治疗方案的制定取决于病人一般情况，预计的术后肺功能，术前心功能及疾病的程度。病人能进行日常生活是选择治疗方案时考虑的惟一最重要因素。EPP对心肺功能影响最大，做这个手术时必须考虑到病人的储备能术后生活自理，仅仅偶而需要别人帮助。身体情况差、活

6、动受限采用P/D而不是较大手术，P/D减瘤体积较小，常常伴有同侧肺膨胀，增加心肺储备，因此某些此类手术后功能可以得到改善。那些在家生活不能自理的病人，如不能穿衣、吃饭、不能活动者，P/D也不安全，只能进行支持治疗。只有那些组织学证实为MPM，临床判断肿瘤没有浸润胸壁或膈肌适合手术。CT和MRI对肿瘤分期和评估肿瘤的可切除性很关键。通过胸壁浸润到纵隔或穿透膈肌的浸润表明预后差，这类病人不会从EPP生存获益。如果影象学上腹腔浸润不能排除，应该进行小的剖腹术或腹腔镜可疑部位活检。因为间皮瘤是局部侵袭性疾病，远处转移罕见。不用术前常规进行远处转移的检查。不推荐

7、做头颅CT和骨扫描。PET/CT可发现对侧胸腔或腹腔的肿瘤。PET怀疑患病胸腔以外部位的病灶应确诊是否存在肿瘤。在评估肺储备时肺功能和血气是有用的。EPP的特异性排除标准包括PCO2大于45mmHg，PO2小于45mmHg，心脏射血指数小于40%和预计的术后FEV1小于1L。边缘性的FEV1需要放射性核素灌注预计术后肺活量。全面进行心脏评估，EPP后，病人单肺循环，所以手术前病人的右心室功能储备必须好。3个月内的心梗史和有过危及生命的心律失常是EPP手术的禁忌症，这种情况下我们选择P/D。术前心超推荐于所有病人，可以评估右心室功能，是否存在肺动脉高压，

8、以及检测有无纵隔和心包浸润。还有助于了解基础肺功能，因为所有的化疗方案都有心脏毒性。治疗选择E