恶性心律失常药物治疗再评价课件.ppt

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1、胺碘酮在恶性心律失常治疗中的地位宁波市第一医院心内科chenzuxuan室性心律失常的危险分类良性：无器质性心脏病，出现室性早搏、短阵室速。潜在恶性：器质性心脏病，出现室性早搏或短阵室速。恶性：器质性心脏病，出现持续性室速或室颤。LOWN氏分级已寿终正寝恶性心律失常概念□恶性心律失常通常是指恶性室性心律失常□恶性心律失常又称为致命性心律失常□绝大多数见于器质性心脏病﹙占99%﹚□极少数无器质性心脏病证据﹙占1%﹚，见于:先天性ＱＴ间期延长综合征Brugada综合征恶性心律失常定义□室速出现低血压、休克或左心衰竭。□频

2、率在230次/分以上的单形性室速。□频率逐渐加快的室速，有发展成室颤的趋势。□多形性室速，包括尖端扭转性室速。□心室颤动或心室扑动。胺碘酮电生理学作用□多重离子通道阻断剂：Ⅲ类作用显著阻滞钾通道Ⅰ类作用轻度阻滞钠通道Ⅱ类作用轻度β受体阻滞﹙还有α受体阻滞﹚Ⅳ类作用轻度阻滞钙通道□广泛的抗心律失常作用：延长不应期，减慢传导，降低自律性，抑制触发活动胺碘酮药代动力学特点□孕妇、哺乳期禁用。□口服起效慢，一周显效。□排泄半衰期长，达20-60天。□生物利用度差别大，为30-80%。□高度脂溶性，需要负荷量与负荷期。□活性代

3、谢产物去乙基胺碘酮，半衰期更长。□几乎不经过肾脏排泄，肾功能衰竭时无需减量。□通过肝脏代谢、胆汁排泄，肝功能不全时不能应用。□静注I、II、IV类作用快速显现，口服主要显示III类作用。胺碘酮的突出优势□不影响心功能状态□不影响心室内传导□基本无致心律失常作用□肾功能不全时无需减量□一般选择顺序：胺碘酮，﹙普鲁卡因胺﹚，索他洛尔，β阻滞剂利多卡因心律平□以下室性心律失常合并器质性心脏病更应首选胺碘酮左室肥大　　　室内传导阻滞心功能不全　　急性心肌缺血恶性心律失常急诊治疗药物选择胺碘酮VS利多卡因□《2004年ACC/

4、AHA急性心肌梗死治疗指南》推荐：血流动力学稳定的室性心动过速首选胺碘酮，取消了在这种情况下利多卡因的使用适应证。□《国际心肺复苏指南和心血管急救指南》未推荐：在心脏骤停抢救中应用利多卡因。□在恶性心律失常的治疗与心脏骤停抢救中，胺碘酮已经取代利多卡因的位置。□利多卡因并未被否定，在无胺碘酮情况下仍是重要的抗心律失常药物。胺碘酮VSICD对于有恶性心律失常﹙无脉性室速或室颤﹚病史的患者:□已明确ICD应做为首选，疗效好于任何药物。□如果无条件植入ICD，药物治疗应首选胺碘酮。□即使已植入ICD，多数患者仍需口服胺碘酮

5、，不仅能减少室颤或室速发作、减少放电次数，同时能降低室速频率、使发作更易于耐受。□单用胺碘酮效果不满意者可以合用β阻滞剂。胺碘酮的联合用药问题□胺碘酮合并β阻滞剂，进一步减少恶性心律失常复发和猝死发生，后者还可改善缺血和心脏功能。□胺碘酮与慢心律合用相对比较安全。□胺碘酮与其他抗心律失常药物联合应用一般不推荐。□特别注意胺碘酮与地高辛和华法令的相互作用。胺碘酮对特殊类型室性心动过速的效果□尖端扭转性室速即多形性室速伴QT间期延长，禁用ⅠA、ⅠC、Ⅲ类药物，可试用ⅠB类药物。□多形性室速伴QT间期正常药物治疗同一般室速

6、，可使用ⅠA、ⅠB、ⅠC、Ⅱ、Ⅲ类药物。□联律间期极短的单形性室速异搏定非常有效，胺碘酮欠佳。□特发性单形性室速异搏定、心律平有效，胺碘酮欠佳。无脉性室速或室颤时胺碘酮的应用连续有效三次电除颤并在加用肾上腺素后再次电除颤未能复律者即刻:□胺碘酮首次剂量300mg稀释后１０分钟静脉注射。□如无效间隔１０-１５分钟后追加剂量１５０mg静脉注射。□室颤转复后静脉滴注维持量:６小时内初始维持量１.0mg／分钟，６小时以后维持量０.５mg／分钟，第一个２４小时总量控制在２０００mg以内。□第二个２４小时及以后０.５mg／分钟，

7、一般７２０mg／日。□静脉应用胺碘酮有效绝大多数需要继续口服治疗﹙见二级预防﹚。血流动力学稳定持续性室速时胺碘酮的应用□胺碘酮首剂150mg稀释后１０分钟静脉注射。□首剂用药后如仍不见转复间隔１０－１５分钟给予追加剂量１５０mg静脉注射，用法同前。□维持用药同无脉性室速或室颤。□静脉应用胺碘酮有效绝大多数需要继续口服治疗﹙见二级预防﹚。胺碘酮由静脉到口服的过渡目前没有严格的药理学试验做具体指导。原则上静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小。□静脉停用后开始口服胺碘酮:静脉维持量７２０mg／日﹥1周者，停用时

8、给负荷量400mg／日分次口服，两周后改为200mg／日。静脉维持量７２０mg／日﹤1周者，停用时给负荷量600mg／日分次口服，两周后改为200mg／日。□静脉与口服胺碘酮同时开始:鉴于静脉使用胺碘酮的时间不宜过长﹙不超过4-5天﹚,也可以从静脉使用的当天开始口服，从常规负荷良起始。恶性心律失常胺碘酮的二级预防能够选择的药物：胺碘酮、索他洛尔