直肠脱垂指南.pdf

《直肠脱垂指南.pdf》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、直肠脱垂诊治指南美国结直肠外科医师协会标准化工作委员会直肠脱垂、直肠内脱垂和孤立性溃疡综合征表现为直肠壁部分或全层脱出等解剖结构异常，并伴有盆底功能障碍。直肠脱垂虽然是良性疾病，但脱垂物引起的不适、黏液渗出和出血以及伴发的排粪失禁或便秘都严重影响患者的生活质量。排粪失禁的发生多由于括约肌慢性机械性牵拉损伤、直肠-肛门抑制反射的持续兴奋、阴部神经损伤及由此引起的外括约肌萎缩等；便秘的发生与排粪时直肠内套叠的肠管所致机械性阻塞、盆底协同失调和结肠蠕动减弱相关。50岁以上的女性发病率是男性的6倍。尽管通常认为直肠脱垂与分娩有关，但接近1/3的女性患者

2、无分娩史。女性60～70岁为高发期，男性为40岁以下。直肠脱垂患者中，年轻患者的显著特征是伴发孤独症、发育迟缓和精神异常，需口服多种药物，且男性患者常有排粪障碍的主诉。直肠脱垂的患者常有肛提肌分离、腹膜反折过深、乙状结肠冗长、括约肌松弛或骶直分离等病理解剖改变。以往，恢复正常解剖位置是治疗直肠脱垂成功的标志，但随着对该病研究的不断深人，现有的多种手术方法都难以取得很好的效果，功能恢复渐成为关注的重点。检索平台为MEDLINE/PubMed(美国国医学图书馆医学文献在线分析与检索系统)、Cochrane系统评价与临床试验数据库(世界循证医学数据库

3、)。检索索文献的年限为1978年至2010年6月。检索关键词包括“rectalprolapse”(直肠脱垂)、“procidentia”(直肠脱垂)、“laparoscopy”(腹腔镜)、“suturerectopexy”(直肠缝合悬吊固定术)“meshrectopexy，resectionrectopexy”(直肠补片悬吊固定术，直肠切除悬吊固定术)和“perinealrectosigmoidectomy”(经会阴直肠乙状结肠切除术)。文献中所含的参考文献也选择性地进行了查阅，所有的英文文献和成人相关研究都重新阅读。指南中的推荐内容由几位主要

4、作者起草，由整个委员会审定。推荐等级参照推荐等级的评估、制定与评价体系(GradesofRecommendation，Assessment，Development，andEvaluation(GRADE)system)来评定，并由标准委员会审定。一、直肠脱垂的评估1.直肠脱垂的评估应包括完整的病史和体格检查(1C)：术前需仔细问诊和体格检查，体格检查与主诉不符时，可让患者灌肠或后蹲位模拟用力排粪，有助于发现阳性体征。直肠脱垂可能会与内痔脱垂或直肠黏膜脱垂相混淆，通常可通过临床体检鉴别。仔细观察脱出物皱襞的方向可发现：直肠全层脱垂呈同心圆形，痔和

5、直肠黏膜脱垂呈放射状。会阴部望诊与完整的肛门直肠检查同样重要。洞状肛门通常提示括约肌张力下降。肛门镜检查可发现10%～15%的患者存在直肠前壁黏膜的孤立性溃疡。对于脱垂体征难以引出的患者，可嘱其在家自行拍摄脱垂照片。20%～35%的直肠脱垂患者存在尿失禁，有15%～30%存在明显阴道穹隆脱垂，这些症状需要同时评估，因为这可能需要多学科协同治疗。2.其他辅助检查如排粪造影、结肠镜检、钡灌肠和尿流动力学测定等可选择性使用，不仅有助于确诊直肠脱垂，也可发现其他病理改变(1B)：若查体时未发现脱垂，排粪造影有助于诊断。排粪造影对直肠内晚垂具有重要的诊断

6、价值，且能发现伴发的膀胱脱垂、阴道穹U脱垂和肠疝等。尽管不多见，肠道肿瘤可能成为直肠力套叠的起点位置，且此种情况常发生于老年人，因此，应根据结直肠肿瘤筛查指南予以结贤镜检查，发现明显异常者，可能改变手术决策。对于伴有阴道穹窿脱垂孰二夬禁的患者，考虑到前盆和中盆可能需要同时手术，应应行尿动力学和妇科检查。3.生理学检测对直肠脱垂有关的排粪功能障碍如便秘或排粪失禁可能有益(2C)：生理学评估很少影响术式的选择，但是对于相关功能障碍(尤其在术后)的治疗有指导意义。长期严重便秘的患者可能出现直肠脱垂，这些患者需要根据结直肠外科医师协会制订的便秘诊治指南

7、进行评估。行肛门直肠生理学检测以评估盆底失弛缓，行结肠运输试验以排除结肠慢传输。盆底失弛缓的患者更适合行生物反馈治疗，有外科手术指征的结肠慢传输型便秘患者，肛门节制功能尚可者，可考虑行结肠次全切除加直肠悬吊固定术。肛门括约肌慢性牵拉损伤所致内括约肌压力降低是常见的生理学检查结果，其可能导致排粪失禁。这类患者的评估需根据美国结直肠医师协会制订的排粪失禁诊治指南，施行包括直肠腔内B超(评估括约肌损伤)、肛管直肠测压和阴部神经测试等在内的检查。神经传导时间延长(神经损伤)可能预示术后发生排粪失禁；有神经损伤的直肠脱垂患者在手术后发生排粪失禁的概率可能

8、更高。通常，直肠脱垂导致排粪失禁的患者，在脱垂得到治疗后失禁症状将有明显改善。遗憾的是，在大多数研究中，无论是术前的测压结果还是神经传导速度，都不能确