急性冠状动脉综合征(ACS)诊断及治疗.ppt

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1、2014职称晋级个人业绩展示哈尔滨医科大学附属第三医院胡靖2014-12-042014职称晋级个人业绩展示哈尔滨医科大学附属第三医院曹京燕2014-12-04概念是因冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促凝物质（脂质、组织因子等），通过内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成，最终引起冠状动脉不完全或完全闭塞，使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征。平滑肌和胶原第一个十年第三个十年第四个十年生长主要由脂质聚积形成血栓形成血肿动脉粥样硬化发生与发展的基本过程The“VulnerablePlaque”Paradigm（易损斑块的特征）Non

2、-vulnerableplaque(非易损斑块)纤维组织部分阻塞血流，但不易引起血凝块及心脏事件。VulnerablePlaque(易损斑块)富含脂质核、纤维帽薄、边缘炎症反应明显，斑块及纤维帽周边有大量炎症细胞、巨噬细胞和淋巴细胞,易于破裂。ThinCapFibro-Atheroma(TCFA)MostCommonVulnerablePlaques引起斑块破裂的主要因素：主动或被动破裂内皮功能失调，斑块脂质含量，局部炎症程度血流速度、涡流以及血管壁的解剖改变ACS的病理生理基础一旦斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂斑块的基础上形成

3、富含血小板的止血血栓。当损伤严重，则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓——红色血栓，冠脉血流完全中断，ECG一般表现为ST段抬高。当损伤较轻，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主——白色血栓。形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为UA或NSTEMI。急性冠脉综合征的发生机制TCFA斑块破裂Thinfibrouscap斑块糜烂ACS的病理生理基础CK-MBorTroponinTroponinelevatedornotAdaptedfromMichaelDaviesAdaptedfro

4、mMichaelDaviesACS无持续ST段抬高ACS伴持续ST段抬高ACS的临床分型不稳定型心绞痛UAunstableangina非ST段抬高性心肌梗死NSTEMInon-ST-segmentelevationmyocardialinfarctionST段抬高性心肌梗死STEMIST-segmentelevationmyocardialinfarctionACSST段抬高的ACS非ST段抬高的ACSSTEMIcTnT(cTnI)≥0.1μg/L或CK-MB≥2×正常值上限cTnT(cTnI)＜0.1μg/L或CK-MB<2×正常值上限

5、UANSTEMI急性血栓堵塞室颤、猝死ACS的临床分型临床表现与诊断ACS的临床表现(以急性冠脉受损为主的症状如胸痛等)，且伴或不伴有心电图和心肌标志物的特征性变化。胸痛胸痛的临床分类：典型心绞痛（明确的）符合以下三个特点：a.胸骨后不适，有特征性的性质和时限b.可被劳累或情绪激动诱发c.休息或硝酸甘油可缓解不典型心绞痛（可能的）：符合以上两个特征非心脏性胸痛：不超过以上一个特性。不典型心绞痛：静息性疼痛；上腹痛；初发的消化不良；胸部刺痛(22%)；逐渐加重呼吸困难；胸部触痛(7%)与心电图表现的关系：发作时、静息时、运动时均有不典型的或

6、不匹配的心电图改变或正常。老年人或糖尿病或心肌梗死后患者可能不是胸痛而是急性左心衰严重气短或仅仅是不典型胸部发紧不适。特别虚弱无力、黑朦、晕厥等伴多汗、恶心、呕吐、二便异常、心动过缓或过速或低血压休克昏迷。特别注意胸痛鉴别早期复极综合症：V3-5等ST凹面向上抬高，不伴对应性ST下移，QRS降支切迹、顿挫，T波高大偶倒置，多伴窦缓，有时胸痛。急性非特异性心包炎或心包心肌炎：发热感染史，缺乏对应性弓背向上ST抬高，心脏彩超改变等胸痛鉴别主动脉夹层和主动脉窦瘤破裂：突然、从未经历的极端痛苦撕裂样的疼痛，多伴高血压，前胸-背-肩胛-头-腹-下肢

7、，超声/CT，可以同时并发AMI。冠状动脉肌桥：某段冠脉走行于心肌内，这束心肌称为肌桥。收缩期可有缺血发作，与活动相关，CAG有“挤奶”现象，IVUS确诊。X-综合征：女性多，劳累后的，可有ECG/ECT改变或运动试验阳性，CAG阴性。胸痛鉴别女性更年期及精神心理障碍：症状多系统，心得安试验纠正ST-T改变，运动阴性。高血压心肌肥厚、贫血、重度低氧：可有胸部疼痛不适，相应辅助检查。心肌病消化道、胸壁、肺（栓塞）胸膜疾病。心电图在ACS诊断中的作用ECG是诊断ACS的一线诊断工具,根据ST段抬高与否对ACS进行分型STEMI、NSTEMI和

8、UA患者到达急诊室后10分钟内应完成ECG检查ECG无ST段抬高者，至少应在6小时和24小时重复检查心电图，有胸痛症状者出院前应做ECG检查AMI心电图标准进展性AMI确立的AMIST段Q波V