急性冠状动脉综合征（ACS）诊断及治疗的进展PPT课件.ppt

《急性冠状动脉综合征（ACS）诊断及治疗的进展PPT课件.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、急性冠状动脉综合征(ACS)诊断及治疗的进展广州中山大学附属一院心内科曾群英教授二OO四年九月1[概念]ACS系不稳定性斑块的破裂，引起CA内血栓形成致严重心肌缺血而产生的一组严重进展性的疾病谱。ACS包括：(1)不稳定性心绞痛(UA)(2)非Q波心肌梗死(NQMI)、Q波心肌梗死(QMI)(3)心脏性猝死(Suddedeath)2不稳定性冠状动脉疾病(UCAD)系稳定性绞痛与QMI/猝死之间中间状态。UCAD包括：(1)UA(7~16%可发展为AMI/猝死)(2)NQMI3ACS图谱静息时缺血不适无ST段↑ST段

2、↑UANQMIQMI由于UA/NQMI与QAMI规范治疗上有原则差别，近年来多数作者推荐UCAD分类。4[发病机制]ACS发生是不稳定斑块(90%↑)所致。不稳定斑块致ACS机制：主动破裂(巨噬细胞分泌金属蛋白酶)被动破裂(纤维帽最薄处物理应力)斑块侵蚀(女性多见，占40%)炎症细胞介导血小板粘附、激活、聚集血栓形成完全性堵塞性血栓非完全性堵塞性血栓QMINQMIUA急性血栓堵塞心性猝死，室颤斑块破裂5斑块破裂因素四高一抽：高血压病、高血糖(糖尿病)高血脂、高体重(肥胖)、抽烟有关因素：(1)炎症——斑块裂处、活化

3、T淋巴细胞积聚、活化T淋巴细胞释放或激活巨噬细胞(为稳定斑块6~9倍)(2)血管内皮细胞功能-不稳定斑块处40%的新生内膜增生；(3)血栓形成——富含血小板血栓，血栓形成又与高凝因子，Tc↑，纤维蛋白原，纤溶损伤，感染有关(4)血管收缩——5-羟色胺(5-HT)、血栓素A2(TXA2)(5)遗传因素。6不稳定斑块：(易损斑块)特点：(1)脂质含量多(占斑块40%↑)(2)纤维帽薄(3)胶质与血管平滑肌少(4)炎症细胞多，易于破裂UCAD与AMI血栓形成的区别：UCAD：(1)血栓为富含血小板的白血栓/灰血栓；(2)

4、易引起CA周期性,不完全性闭塞病变AMI：(1)血栓富含纤维蛋白的红血栓；(2)可引起CA完全闭塞性病变。7[诊断]1.临床表现：(1)典型缺血性心脏疼痛：静息性AP(>20min)新近发生严重AP；(发病时间2个月以内)恶化性AP；(2)不典型：静息性疼痛上腹痛初发的消化不良；胸部刺痛(22%)逐渐加重呼吸困难胸部触痛(7%)82.体格检查：目的：排除(1)非心源性胸痛；(2)非缺血性心脏病(心包炎，瓣膜疾病)；(3)心外原因(气胸痛)。3.心电图：静息ECG：——诊断ACS关键(1)如何做ECG：发作/症状时做

5、静息ECG症状消失时再做ECG与过去ECG作对照从中筛选或排除心包炎、肺梗塞、心肌病等.9(2)如何分析ECG：ST移位/T波改变是ACS最可靠ECG标志，2个或2个以上ST↑>1mm(胸导>2mm)提示CA闭塞致透壁性缺血；持续ST↑MI进展标志短暂ST↑：变异性AP特征：ECG正常，但症状可疑不能排除ACS(5%)T波改变：胸前导联“冠状T”：LAD严重狭窄。10多导联ST-T监测低运动负荷试验适应症：①AP发作停止24~48h；②静息ECG稳定；要求：运动后HR达100~120次/分负荷量；意义：低运动负荷试

6、验耐受良好者，预后好，很轻运动即诱发严重缺血，近期预后极差，必尽早做PTCA/CABG。114.心肌损伤的生物学标志(1)心肌肌钙蛋白T/I(CTnT/cTnI)：肌钙蛋白有三种CTnT-心肌CTnI-心肌CTnC-骨骼肌①基因编码不同，独特氨基酸序列的单克隆抗体；②1/3~40%CK-MB正常的UA者CTnT/CTnI↑，新的“金标准”；12(2)CK、CK-MB(峰值>正常值上限2倍为异常)(3)纤维蛋白原/D-=聚体，c-RP(正常<10ng/L)(非特异性炎症活动的敏感指标)]5.UCG作用：(1)LVEF

7、：是ACS重要预后变量；(2)缺血时，LV壁暂时局限性运动↓或消失；(3)有无LVH或Aos③AMI发病3~4h后CTnT/CTnI↑持续1~2w；④UCAD发病后3~4hcTnT/cTnI↑峰值12~24h持续增高4~5d⑤cTnI特异性>cTnT(cTnT正常值<0.1g/L)136.CAG(冠脉造影)TIMI临床标准：(四级)0级(无灌注)、1级(渗透而无灌注)2级(部分灌注)、3级(完全灌注)作用：(1)提供有无CA疾病及严重性，“金标准”。(2)LVEF14[危险性分层]危险性评价建议方法：A.血栓形成

8、的危险性标志(急性危险性)a.再发的胸痛b.ST段↓c.心肌肌钙蛋白↑d.ST段动态改变e.CAG发现血栓B.基础疾病的标志(长期危险性)B1.临床标志：a.年龄b.OMI;c.严重APd.糖尿病B2.生物学标志CRP(纤维蛋白原？D-=聚体？)B3.造影标志:a.Lv功能障碍b.CAD范围15UA危险性分层①AP发作步频率，严重程度，持续时间增加；无静息时