广州市工伤保险待遇申请表.doc

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1、广州市工伤保险待遇申请表工伤事故所在单位(盖章)是否建筑企业：是□否□个人基本信息工伤(亡)人员姓名个人编号身份证号码工伤发生时间家庭联系地址邮政编码家庭联系电话移动电话待遇支付信息待遇享受人姓名待遇享受人身份证号码待遇发放支付方式□对私支付（支付至个人账户）□对公支付（支付至单位账户）个人开户银行（对私支付填写）个人银行账号（对私支付填写）单位信息工伤事故所在单位名称单位编号单位联系电话单位联系地址联系人姓名邮政编码其他工伤认定书文号工伤确认结论□是□否鉴定结论书文号劳动能力鉴定结论（等级）五至十级工伤人员是否保留劳动关系是□否□护理等级解除劳动合同时间工伤食宿交通费核算是□

2、否□一至四级待遇申领方式选择方式一：退出生产、工作岗位，终止劳动关系，终生领取伤残津贴。本人经劳动能力鉴定部门鉴定为残废___级，清楚工伤保险待遇的政策和发放工伤保险待遇的两种方法，决定选择第___种方式领取本人的工伤保险待遇。方式二：职工与原单位保留劳动关系，退出工作岗位的，由工伤基金支付伤残津贴至到达退休年龄再办理退休。备注：以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。工伤职工本人签名：申请日期：年月日此表一式三份，社保经办机构、用人单位和工伤职工本人各一份。如为工亡职工的，则由其近亲属签名与留存本申请表。