广州市工伤保险供养亲属待遇申请表

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1、广州市工伤保险供养亲属待遇申请表工伤事故所在单位(盖章)工亡人员基本信息工亡人员姓名个人编号身份证号码工伤发生时间家庭联系地址邮政编码家庭联系电话移动电话工伤认定书文号工伤确认结论□是□否供养亲属基本信息姓名关系性别出生日期户口所在地(通讯地址)待遇支付信息待遇发放支付方式□对私支付（支付至个人账户）□对公支付（支付至单位账户）供养亲属姓名领取单位名称或领取人姓名银行账号开户银行单位信息工伤事故所在单位名称单位编号单位联系电话单位联系地址联系人姓名邮政编码供养人签名：申请日期：年月日供养人签名：申请日期：年

2、月日供养人签名：申请日期：年月日备注：1、以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。2、“待遇发放途径”栏请根据实际情况选择填列“单位代发”、“本人领取”或“合法代理人代领”。对于选择“本人领取”或“合法代理人代领”的，供养亲属需提供本人实名开立的银行账户资料。若无法提供本人实名开立银行账户资料的，需提交经当地公证机关公证的委托书。3、每一位待遇申领人都必须在“申请人签名”处签名或盖章，非完全民事行为能力人可由其合法监护人代理签名确认。监护人代办应提供监护人的证明材料和本人的身份

3、证件。4、此表一式三份，社保经办机构、用人单位和申请人各一份。广州市工伤保险供养亲属待遇申请表（样表）工伤事故所在单位(盖章)广州****有限公司工亡人员基本信息工亡人员姓名李**个人编号0123456789身份证号码44****************工伤发生时间2015.10.11家庭联系地址*省*市*区*路*号邮政编码510000家庭联系电话020-8*******-移动电话13*********工伤认定书文号******工伤确认结论√□是□否供养亲属基本信息姓名关系性别出生日期户口所在地(通讯地址)

4、李**女2012.12.1子女*省*市*区*路*号刘**女1945.1.3父母*省*市*区*路*号待遇支付信息待遇发放支付方式√□对私支付（支付至个人账户）□对公支付（支付至单位账户）供养亲属姓名领取单位名称或领取人姓名银行账号开户银行李**李***********中国银行刘**刘***********中国银行单位信息工伤事故所在单位名称广州****有限公司单位编号71******单位联系电话8*******单位联系地址越秀区*路*号联系人姓名陈**邮政编码510000供养人签名：李**申请日期：2016年

5、5月10日供养人签名：刘**申请日期：2016年5月10日供养人签名：申请日期：年月日备注：1、以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。2、“待遇发放途径”栏请根据实际情况选择填列“单位代发”、“本人领取”或“合法代理人代领”。对于选择“本人领取”或“合法代理人代领”的，供养亲属需提供本人实名开立的银行账户资料。若无法提供本人实名开立银行账户资料的，需提交经当地公证机关公证的委托书。3、每一位待遇申领人都必须在“申请人签名”处签名或盖章，非完全民事行为能力人可由其合法监护人代理

6、签名确认。监护人代办应提供监护人的证明材料和本人的身份证件。4、此表一式三份，社保经办机构、用人单位和申请人各一份。