胆囊癌的诊断和治疗指南课件.ppt

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1、胆囊癌的诊断和治疗指南（2015版）中华医学会外科学分会胆道外科学组2015.11概述胆囊癌是指发生于胆囊（包括胆囊底部、体部、颈部以及胆囊管）的恶性肿瘤。我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4％～3.8％位列消化道肿瘤发病率第６位５年总生存率仅为５％主要流行病学危险因素及病因胆囊结石约８５％的胆囊癌患者合并胆囊结石，结石患者患癌风险是无结石人群的13.7倍，直径>3cm是<1cm的10倍胆囊慢性炎症胆囊慢性炎症伴有黏膜腺体内的不均匀钙化、点状钙化或多个细小钙化被认为是癌前病变。约２５％瓷性胆囊

2、与胆囊癌高度相关。胆囊息肉：具有恶变倾向的特征如下：息肉直径≥１０ｍｍ（约1/4发生恶变）；息肉直径＜１０ｍｍ合并胆囊结石、胆囊炎；单发息肉或无蒂息肉，且迅速增大者（增长速度＞３ｍｍ／６个月）。年龄＞５０岁胆囊息肉患者，恶变倾向增高，需动态观察。主要流行病学危险因素及病因胰胆管汇合异常：约１０％的胆囊癌患者遗传因素：是胆囊癌的常见危险因素，占胆囊癌发病风险的5-25%，有胆囊癌家族史者和胆囊结石家族史，其发病风险增加胆道系统感染：常见的致病菌是沙门氏菌和幽门螺杆菌伤寒带菌者中胆囊癌患病率可增加１

3、２倍幽门螺杆菌携带者的胆囊癌患病率增加６倍主要流行病学危险因素及病因肥胖和糖尿病肥胖症者［体质量指数（ＢＭＩ）＞３０ｋｇ／ｍ２］可明显增加胆囊癌发病率，其ＢＭＩ每增加５ｋｇ／ｍ２，女性患胆囊癌风险增加１．５９倍，男性增加１．０９倍。糖尿病是形成结石的危险因素，糖尿病与结石协同促进胆囊癌的发生年龄和性别：胆囊癌发病率随年龄增加呈上升趋势，女性发病率较男性高２～６倍。主要流行病学危险因素及病因预防性胆囊切除适应症直径＞３ｃｍ的胆囊结石；合并有胆囊壁不均匀钙化、点状钙化或多个细小钙化的胆囊炎以及瓷性胆

4、囊；胆囊息肉直径≥１０ｍｍ；胆囊息肉直径＜１０ｍｍ合并胆囊结石、胆囊炎；单发或无蒂的息肉且迅速增大者（增长速度＞３ｍｍ／６个月）；合并胆囊结石、胆囊炎的胆囊腺肌症；胰胆管汇合异常合并胆囊占位性病变；胆囊结石合并糖尿病；胆囊癌的TNM分期胆囊癌的病理学类型胆囊癌的诊断依据临床表现（腹痛，包块，黄疸，消瘦），实验室检查（CA199升高等）彩色多普勒超声检查：是筛查胆囊癌最常用方法，其表现为：（１）息肉型；（２）肿块型；（３）厚壁型；（４）弥漫型EUS检查：可精确显示胆囊腔内乳头状高回声或低回声团块及

5、其浸润囊壁结构和深度，以及肝脏、胆道受侵犯的情况CT:准确率为83％～93％，可显示胆囊壁侵犯程度、毗邻脏器受累及淋巴结转移情况MRI及MRCP：准确率为84.9％～90.4％，可诊断肿瘤大小、肝脏侵犯程度、是否合并胆管扩张、血管侵犯、腹腔淋巴结转移及远处转移等PET/CT:对胆囊癌灵敏度高，可发现胆囊癌早期病变，并可检出直径≤１．０ｃｍ的转移淋巴结和转移病灶.胆囊癌的诊断依据病情评估Ｔ分期评估淋巴结转移评估术中再次分期评估可切除性评估胆囊癌的T分期评估Ｔ１和Ｔ２期多为隐匿性胆囊癌，术前影像学分

6、期较困难，其分期主要依靠术中快速冷冻切片病理学及术后病理学检查。Ｔ３和Ｔ４期根据术前影像学检查结果可作出临床分期，主要依靠CT和MRI检查。Ｔ３期肿瘤ＣＴ检查显示：胆囊浆膜层肿瘤结节，其与邻近器官之间的脂肪层消失，侵犯肝脏或一个邻近器官。Ｔ４期肿瘤ＣＴ及ＭＲＩ检查均显示：肿瘤侵犯门静脉或肝动脉主干，侵犯２个或２个以上的邻近器官淋巴结转移评估胆囊的淋巴回流首先沿胆总管旁淋巴结（１２ｂ组）向离肝方向回流，并与门静脉后（１２ｐ组）和胰头后上方（１３ａ组）淋巴结汇合后流入腹主动脉旁（１６组）淋巴结。１３

7、ａ组淋巴结系胆囊癌淋巴转移第一站淋巴结和第二站淋巴结的分界点，１６组淋巴结是胆囊癌淋巴结远处转移的分界点。超声对肝门区、胰头周围及腹膜后的淋巴结显示较好，但对肠系膜根部的淋巴结显示不理想CT和MRI对各区域淋巴结都可较好显示。术中再次分期评估可根据术中超声、快速冷冻切片、淋巴结活检或经皮穿刺细胞学检查、诊断性腹腔镜探查是否存在远处转移进行评估术中应常规行胰头后上方（１３ａ组）、腹主动脉旁（１６组）淋巴结活检，以准确判断淋巴结转移情况及决定淋巴结清扫范围术前评估为Ｔ３期及以上胆囊癌可考虑先行腹腔镜

8、探查，以避免不必要的开腹手术胆囊癌的可切除性判断根据患者一般状况，肝脏和其他重要脏器功能及肿瘤分期等情况进行综合评估。根据ＣＴ及ＭＲＩ影像学检查结果对胆囊癌分期进行评估胆囊癌可根治切除的条件：（１）胆囊及邻近脏器癌灶和区域性转移淋巴结可清除（２）剩余肝脏功能可代偿，且其脉管结构完整性可保存或重建；（３）手术创伤患者可耐受。胆囊癌的治疗根治性手术是原发性胆囊癌患者获得治愈可能的唯一方法，手术方式的选择应基于胆囊癌的ＴＮＭ分期。姑息治疗非手术治疗：化疗和放疗肝切除的范围Ｔｉｓ或Ｔ１ａ期多为隐匿性胆囊