南宁市政府采购履约验收证明和资金支付申请表.doc

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1、南宁市政府采购履约验收证明和资金支付申请表填表时间：年月日政府采购项目资料（采购人填写）采购人（公章）：本次采购项目已验收完毕，请予以支付。经办人及联系电话：支付申请号采购项目及编号数量单价本次申请支付金额合同总价累计已支付金额采购方式合计本次申请支付金额合计（大写）：预算内资金：预算科目预算外资金：预算科目其他资金自筹：其他：供应商资料供应商全称（公章）：开户行全称：账号：供应商地址：联系人：联系电话：验收结论：本次采购项目已验收完毕，符合合同约定。参加验收采购人代表：（签字）供应商代表：（签字

2、）年月日年月日市财政局审批科室或市政府采购监督管理办公室（盖章）：经审核，申请付款手续完整。负责人：审核人：经办人：年月日年月日年月日备注：1、本表应填写一式四份。2、政府采购项目资料和供应商资料填写栏内容必须是打印机打印，否则财政不受理该支付申请。12