台大醫學院基因體醫學中心.doc

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1、台大醫學院基因體醫學中心基因轉殖動物核心實驗室小鼠淨化復育(PathogenFreeRederivation)服務申請表服務申請人需確實填寫此申請表格以便順利生產SPF小鼠日期：//20實驗室主持人單位電子郵件信箱研究計劃名稱計劃經費來源聯絡人電話傳真聯絡人電子郵件信箱․欲淨化復育小鼠品系名稱：․該動物研究目的：․該動物原來飼養地點：․欲選擇之方法：□byCaesareanSection□byEmbryoTransfer․繁殖性狀與表現型說明：․平均胎數：․對性hormone反應：□佳/隻□普通□不良□未知․可提供量：□小鼠♀(age:)♂(age:)

2、□小鼠♀(age:)♂(age:)․健康監測報告結果(必需檢附本院實驗動物中心研發組之全套健康監測報告書)注意：基因轉殖研究室將在文件確認無誤後儘快與你聯絡。*基因轉殖研究室□接受□不接受此申請案小鼠淨化復育記錄編號：#__________小鼠淨化復育排程：//200胚胎移殖排程：//200(*由基因轉殖研究室填寫。)委託人同意以上所填屬實，若有不實填寫，本實驗室具有在任何時期取消本次委託服務之權利，且委託人無異議支付全額費用。小鼠淨化復育品系名稱:總金額:委託人簽章:日期://委託人僅限該實驗室主持小鼠淨化復育page1of12004/7版