急性冠脉综合症心电图课件.ppt

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1、急性冠脉综合症心电图前言冠心病领域出现多方面进展，首先急性冠脉综合症的提出，其次冠脉再灌注技术的发展，还有心肌标测物检测技术的提高，使心肌梗死出现了新的定义，心肌梗塞的诊断模式出现了巨大变化。在这种情况下急需考虑的问题是心电图在急性冠脉综合症中的应用地位和情景。1、急性冠脉综合症与心肌梗死的新定义1、1急性冠脉综合症的定义急性冠脉综合症指冠状动脉内不稳定斑块的破裂，引起冠状动脉完全性或不完全性闭塞，进而引发急性心肌缺血相关的一组临床综合症图1、急性冠脉综合症与临床各疾病的关系1、2急性冠脉综合症发病机制与心电图ST段改变1.2

2、.1不稳定斑块破裂1.2.2冠状动脉内血栓形成1.2.3冠状动脉的闭塞与部分闭塞急性冠脉综合症的发病机制示意图1.3急性心肌梗死的新定义1.3.1心肌梗死的新定义：因心肌缺血引发的面积大小不同的心肌坏死都为心肌梗死1.3.2特殊情况的心肌梗死：①冠状动脉介入治疗后的心肌梗死②冠状动脉搭桥术后③射频消融术及肥厚梗阻性心肌病消融术后1.3.3心肌梗死新定义的评价1、心肌梗死新定义的基石：肌钙蛋白2、新定义的两重性及局限性：心肌生化标记物的升高成了心肌梗死诊断的“金”标准，甚至成了“全或无”的标准新定义的临床应用：诊断敏感性的提高，

3、可使很多微小心肌梗死的病人早获诊断，更早地开始有效的二级预防，而诊断特异性的提高，能使更多的人免遭错误诊断，减少医疗费用。1.4急性心肌梗死的诊断1.4.1急性心肌梗死的诊断标准①心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白明显升高并逐渐下降或CK-MB的迅速上升与回落，并伴有下列一项：a缺血的临床症状b心电图出现病理性Q波c心电图出现提示发生心肌缺血的ST段抬高或压低d冠状动脉介入治疗术后②急性心肌梗死的病理学证据。上述两条标准中满足一项则可诊断1.4．2“陈旧性”心肌梗死的诊断标准①心电图有新出现的Q波，既往有或无临床症状，心肌坏死的生化

4、标记物可以恢复正常（取决于检测时间）②已经愈合或正在愈合的病理学证据1.4．3心肌梗死的诊断方法心肌梗死临床诊断方法。①病理学检查：病理学将心肌梗死分成3期：急性期（6h～7d），愈合期（7～28d），已经愈合期（29d以上），这一病理学的分期与临床和心电图的分期不是等同概念。对梗死灶的病理学分类：a显微镜下梗死（局灶性坏死）；b小面积梗死（<左室的10%）；c中面积梗死（左室的10%～30%）；d大面积梗死（>左室的30%）。②心肌酶学检查：心肌坏死时，心肌细胞内的生化标记物释放到血中而被检测出。心肌酶学的升高只反映心肌坏死

5、的存在，但不能说明坏死的病因，应用时注意排除象心肌炎这样的病因心肌梗死的诊断方法心脏肌钙蛋白（I或T）诊断心肌坏死的特异性几乎100%，诊断的敏感性高，可以诊断显微镜下才能见到的重量<1g的小灶性心肌坏死。心肌发生坏死后，其值增高可持续7～14d，其值升高超过正常值1次则可考虑心肌梗死的诊断。CK-MB的测定连续2次CK-MB值的升高，则可考虑心肌梗死的诊断③心电图检查：详见下文心肌梗死的诊断方法④心肌核素检查诊断原理：缺血局部心肌血液灌注不良，心肌细胞的功能障碍及死亡心肌坏死组织>10g时，核素检查显示心肌的灌注损伤和室壁运

6、动障碍心肌梗死的诊断方法⑤超声心动图检查：超声心动图检查的最大优势是可以“直视”心腔和室壁的形态或功能的改变，可确定大多数急性胸痛的非缺血性原因，例如心包炎、主动脉夹层等。缺血损伤累及心肌厚度20%以上时，超声心动图能显示节段性室壁运动障碍。缺血损伤数分钟内超声心动图则可发现室壁节段性运动障碍，有助于急性心肌梗死的诊断。2不稳定型心绞痛心电图2.1不稳定型心绞痛的一般概念不稳定型心绞痛是指新近发生的静息性心绞痛，轻度活动后心绞痛，或稳定型心绞痛近期内发作的程度、次数及持续时间有所增加。与心肌梗死的根本区别是不伴生化标记物的增高

7、。不稳定型心绞痛患者预后较差的高危指征包括：①年龄>75岁②静息心绞痛的发作时间>20min③48h内发作有恶化④静息心绞痛发作时伴心电图一过性ST段压低⑤新出现束支阻滞或持续性室速⑥发作时症状较重，出现肺水肿、杂音加重、低血压、心动过缓等2.2不稳定型心绞痛的心电图不稳定型心绞痛发作时，约20%～60%患者的心电图可能正常，只有40%～80%的患者心绞痛发作时伴有心电图改变。极少数患者可出现一过性Q波外，绝大多数表现为ST段的抬高或压低，以及T波的改变。不稳定型心绞痛的心电图2.2.1T波改变胸痛发作时T波改变可表现为振幅下

8、降、T波低平、也可能倒置，倒置T波的形态可呈“冠状T波”。伴有明显的ST段改变时，“冠状T波”可能变得不典型。T波倒置反应了急性缺血，通常出现在2个导联以上，仅有心电图T波倒置者预后较好。2.2.2ST段改变不稳定心绞痛患者心电图ST段的改变常见而重要，可表现为抬高或压低。抬