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1、中国心脏起搏与心电生理杂志2006年第20卷第3期#271##讲座#腋静脉穿刺技术王龙中图分类号R472.9文献标识码A文章编号1007-2659(2006)03-0271-03腋静脉穿刺技术从1987年开始应用到临床以来[1],已?4.2mm,外径为12.5?2.7mm[2,3]。见图1。经在静脉输液、麻醉及介入治疗中得到应用,特别是随着起搏技术的广泛开展,双腔、三腔起搏器及埋藏式心脏转复除颤器(ICD)置入量越来越大,通过锁骨下静脉的电极也越多,目前置入的起搏器电极大多为双极电极,双极电极较单极电极粗而且硬,这些都是增加锁骨下/挤压
2、综合征0的因素,腋静脉穿刺是解决/挤压综合征0的有效方法,越来越受到电生理医生的关注,下面就腋静脉的优点、解剖、穿刺方法及存在的问题做一简要介绍。1腋静脉穿刺的优点①解剖位置相对固定,容易穿刺,成功率高;②若损伤腋动脉时,因无骨性组织遮挡,容易压迫止血,特别适用于血管脆性大的老年人;③穿刺针与胸前壁成一定角度,有肋骨的屏障作用,故穿刺进入胸腔的可能性甚低,不用担心误穿胸腔内脏器;④远离胸膜顶,穿刺时比较安全,不易造成气胸;⑤腋静脉穿刺时起搏电极通过锁骨与第一肋骨的间隙时距离大,不形成挤压;⑥电极置入后曲线流畅,静脉鞘不易图1锁骨下静脉及
3、腋静脉解剖与头臂静脉(窦)形成硬折;⑦在腋静脉与锁骨下静脉交汇从上述解剖特点可以看出,腋静脉行走于胸廓外,穿刺处动静脉距离较远,误穿动脉几率低。不易伤及胸膜,减少了气胸的发生率,虽然在第一段和第二2腋静脉的解剖段穿刺时如果穿到动脉可以直接压迫止血,但从它的解剖结构可以得知,伴行的正中神经、尺神经、挠神经以及臂丛的内腋静脉是锁骨下静脉向外的延续,在锁骨内侧称为锁骨[4]外侧束可能在穿刺的过程中受到损伤,而且,腋静脉和腋下静脉,出锁骨称为腋静脉,腋静脉全程均在锁骨下方的胸动脉在远端伴行的比较紧,易误穿动脉,腋静脉的变异也多廓外经过,通常在大
4、圆肌下缘处,由肱静脉内侧支延续而出现在第一段和第二段,它的粗细程度也决定它不适合双腔成,经腋腔至第一肋外侧缘处移行于锁骨下静脉。根据其起搏器、ICD和双心室起搏电极。走行,以胸小肌上、下缘为标志将其分为三段:大圆肌腱下对于腋静脉的第三段,它仍然在胸廓外,因而穿刺不易缘至胸小肌下缘为第一段,其内侧为正中神经内侧根,外侧造成气胸,位置固定,这一段动静脉之间有前斜角肌隔开,动为正中神经外侧根,前方为胸肌筋膜深层,后方为腋动脉,静脉之间的距离10~15mm,穿到动脉的机会减少,无伴行第一段腋静脉的长度为39.3?3.2mm,外径为7.8?1.6
5、的神经,外径的尺寸大,第三段表面只有胸大肌的筋膜,没有mm;胸小肌上、下缘之间为第二段,其内侧为第二肋及第二[3]胸小肌,因而比较表浅,因此腋静脉第三段应当是理想的肋间隙,外侧为臂丛外侧束,前方为胸小肌,后方为臂丛内穿刺点。见图2。侧束,第二段腋静脉的长度为31.9?2.9mm,外径为9.5?2.5mm;胸小肌上缘及第一肋外侧缘为第三段,其内侧为3腋静脉的穿刺方法第一肋间隙,外侧为腋动脉,前方为锁胸筋膜,后方为第一[1]Nichalls在1987年首先报道了腋静脉途径作为静脉肋间隙外侧部,腋动脉和腋静脉在第三段被前斜角肌隔开,穿刺进入较
6、大中心静脉的一种可供选择的静脉。他从尸体前斜角肌的厚度为10~15mm,第三段腋静脉的长度为19.5解剖中找到可靠的体表标志后推出这一技术,其体表标志为:腋静脉在锁骨下方和第一肋间隙的出处可以触及,向外作者单位:北京大学人民医院心电生理室(北京100044)大约延伸三指到达喙突下方,在胸小肌内侧缘静脉上的皮肤作者简介:王龙(1965-),男(汉族),甘肃兰州人,副主任医师,医学穿刺点,方向为体表走行,在第一肋前方穿刺,方向为向后向博士,专业特长心律失常的诊断和治疗。#272#腋静脉穿刺技术透视下穿刺肘窝静脉放入一根J形导丝,然后在胸三角
7、沟附近触摸金属导丝或在透视下以此导丝为标志切开皮肤穿刺血管。[12]1992年Higano等首次报告了通过静脉造影指导进[13]针途径和静脉穿刺锁骨下和腋静脉。此后Spencer等及[14]Ramza等应用静脉造影定位腋静脉并在静脉造影指导下通过腋静脉放置起搏器和ICD电极。[15]1995年Fyke报道了用简单的Doppler血流探测仪进行Doppler引导下的腋静脉穿刺技术。[16]1996年Gayle等报道了超声直视腋静脉的穿刺技[17]图2腋静脉第三段与腋动脉及前斜角肌的关系示意图术,1998年Nash等介绍了超声指导下的永久起
8、器电极置[5]入静脉穿刺技术,由于该技术直接看到腋静脉,用于送入起内,操作时上臂外展45b。Taylor和Yellowlees报道了102搏电极和除颤电极的成功率均较高,且无气胸发生。例穿刺经验,只有4例失
