胆总管结石病例模版.doc

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1、鹿邑县人民医院住院病历科别:外二病房:612床号:32住院号:13005304外二科住院病历(第一次)过敏史:无:国民性别:男年龄:73岁籍贯:省鹿邑县职业:农民婚配:已民族:汉入院日期:13.3.11.11:00现在住址:辛集寨邮编:477200病史采取日期:13.3.11.11:00联系人:彩莲与患者关系:父女病史叙述者:患者本人联系人住址:同现在住址:可靠程度:可靠主诉:胆囊切除术后3年余,右上腹间断疼痛1月。现病史:3年前患者因患胆囊结石,在辛集乡卫生院行胆总管切开引流,术后恢复良好,于1月前患者无明显诱

2、因出现右上腹间断疼痛伴恶心,无呕吐,无发热等伴随症状,随到当地诊所治疗,给予输液治疗(具体药物不详),效果不佳。为求进一步诊治来我院,以“胆总管结石”收入我科。自发病以来,患者神志清,精神差,睡眠及饮食差,大小便正常。既往史:3年前于辛集乡卫生院行胆总管切开引流,否认“肝炎”、“结核”传染病史,否认输血献血史,无重大外伤史,预防接种史随当地。个人史:生于原籍,无外地长期居住史,无不良生活嗜好。婚姻史:适龄结婚,老伴已故(死因不详)。家族史:父母已故(死因不详),1姐2妹1弟及3女均体健,否认同家族有遗传病史。续页

3、患者国民性别男年龄73岁床号32住院号13005304体格检查T37.3℃P80次/分R20次/分BP100/65mmHg发育正常,营养中等,神志清,精神可,自主体位,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常分泌物,唇无紫绀,扁桃腺无肿大。颈软,无抵抗,颈静脉无怒,气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。双侧胸廓对称、无畸形,胸壁无压痛,呼吸动度正常,双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。心率80次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平坦,

4、腹壁静脉无区,无肠形及蠕动波,腹壁肌肉无紧,右上腹有一约8cm手术疤痕,右上腹压痛明显,无反跳痛,墨菲氏征阳性,肝、脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音正常。脊柱及四肢未见异常。神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查上腹部CT(2013.03.11本院):1.胆总管多发性结石伴扩。2.肝胆管扩。3.左肾囊肿。专科情况患者:国民,男,73岁,以“胆囊切除术后3年余,右上腹间断疼痛1月”为主诉入院。查体:全身皮肤黏膜无黄染,腹平坦,腹壁静脉无区,右上腹有一处8cm手术疤痕,右上腹压痛明显,无反跳痛,墨菲氏征阳性

5、,肝、脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音正常。辅助检查:上腹续页患者国民性别男年龄73岁床号32住院号13005304部CT(2013.03.11本院):1.胆总管多发性结石伴扩。2.肝胆管扩。3.左肾囊肿。初步诊断:胆总管结石住院医师:主治医师:副主任医师:科主任:续页患者国民性别男年龄73岁床号32住院号130053042013.03.11.11:30首次病程记录患者:国民,男,73岁,以“胆囊切除术后三年余,右上腹间断疼痛1月”为主诉入院。查体:全身皮肤黏膜无黄染,腹平坦,腹壁静脉无区,右上腹有一处8cm手术

6、疤痕,右上腹压痛明显,无反跳痛,墨菲氏征阳性,肝、脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音正常。上腹部CT(2013.03.11本院):1.胆总管多发性结石伴扩。2.肝胆管扩。3.左肾囊肿。入院诊断:胆总管结石。诊断依据:1.病史胆囊切除术后3年余,右上腹间断疼痛1月2.体征:全身皮肤黏膜无黄染,腹平坦,腹壁静脉无区,右上腹有一处8cm手术疤痕,右上腹压痛明显,无反跳痛,墨菲氏征阳性,肝、脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音正常。3.上腹部CT(2013.03.11本院):1.胆总管多发性结石伴扩。2.肝胆管扩。3.左肾囊肿

7、。治疗计划:1.入院完善相关各项术前检查,排除手术禁忌症;2.手术治疗。2013.03.12.09:00术前小结患者:国民,男,73岁。入院情况:以“胆囊切除术后3年余,右上腹间断疼痛1月。”为主诉入院。查体:全身皮肤黏膜无黄染,腹平坦,腹壁静脉无区,右上腹有一处8cm手术疤痕,右上腹压痛明显,无反跳痛,墨菲氏征阳性,肝、脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音正常。上腹部CT(2013.03.11本院):1.胆总管多发性结石伴扩。2.肝胆管扩。3.左肾囊肿。续页患者国民性别男年龄73岁床号32住院号13005304术前

8、诊断:胆总管结石。手术指征:1.病史:胆囊切除术后3年余,右上腹间断疼痛1月。2.查体:全身皮肤黏膜无黄染,腹平坦,腹壁静脉无区,右上腹有一处8cm手术疤痕,右上腹压痛明显,无反跳痛,墨菲氏征阳性,肝、脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音正常。上腹部CT(2013.03.11本院):1.胆总管多发性结石伴扩。2.肝胆管扩。3.左肾囊肿。拟行手术:胆肠吻合术。术前准备:签手术同

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