首记(胆总管结石).doc

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1、病程记录病程记录2011-05-1214：54患者因“右上腹阵发性疼痛1年余加重1小时”收入我科。（一）病例特点：1、中年男性，急性病程。2、患者缘于约1年前始饱餐后突感右上腹疼痛，呈阵发性，腹胀感，无恶心、呕吐，未做具体治疗，腹痛可缓解。1小时前始进食早餐后突感右上腹疼痛，为持续性胀痛，伴恶心，无呕吐、无发热，无胸闷、气促，无尿频、尿急及尿痛，即由家人护送至本院门诊就诊后以“腹痛查因：胆源性胰腺炎”收入我科进一步治疗。患者起病以来精神差，无畏寒、发热，二便未解。3、入院体查：T36.3℃，P70次/分，R20次/分，BP129/70mmHg，神志清

2、楚，巩膜中度黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率70次/分，律整，各听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型，右上腹腹肌紧张，右上腹压痛、无反跳痛，未触及包块，Murphy征阳性，肝、脾肋下未触及，肝区叩击痛，未叩出移动性浊音，双侧肾区无压痛及叩击痛，输尿管行程无压痛，肠鸣音正常。4、2011年3月1日我院B超示：胆囊炎。（二）诊断依据及鉴别诊断：1、初步诊断：急性胆囊炎诊断依据：因“右上腹阵发性疼痛1年余加重1小时”收入我科。患者缘于约1年前始饱餐后突感右上腹疼痛，呈阵发性，腹胀感，无恶心、呕吐，未做具体治疗，腹痛可缓解。1小时前始进食早餐后

3、突感右上腹疼痛，为持续性胀痛，伴恶心，无呕吐、无发热，无胸闷、气促，无尿频、尿急及尿痛。巩膜、皮肤中度黄染，腹平坦，未见胃肠型，右上腹腹肌紧张，右上腹压痛、无反跳痛，未触及包块，Murphy征阳性，肝、脾肋下未触及，肝区叩击痛，未叩出移动性浊音，双侧肾区无压痛及叩击痛，输尿管行程无压痛，肠鸣音正常。2011年3月1日我院B超示：胆囊炎。2、鉴别诊断：消化道穿孔：既往有溃疡病史，患者突然起病，持续性剧烈腹痛，全腹压痛、反跳痛，板状腹，广泛性腹膜炎，腹部立位可见隔下游离气体。急性胆源性胰腺炎：患者合并有胆囊炎，突发起病，腹痛多位于左上腹，向左肩及左腰部反

4、射，无明显肌紧张，血、尿淀粉酶升高，B超、CT可协助诊断。右肾结石：突发右腰阵发性绞痛，疼痛可向会阴部反射，沿右输尿管径路轻度深压痛，尿中查出红细胞，B超或X线在输尿管走行部位可呈现结石阴影。急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，往往有上呼吸道感染病史，腹痛部位不太固定且广泛，并可随体位改变。（三）诊疗计划：1、完善各项检查，如三大常规、上腹部CT等；2、行抗感染（头孢曲松）、护肝（阿拓莫兰）对症治疗；3、必要时行胃肠减压，密切注意生命征变化；4、经请示上级医师曾宇彤主治医师同意目前诊断及治疗方案。签名：陈行祥上级医师签名：曾宇彤20101-011-23-

5、09：10病程记录2011-03-27-22:15患者男性，21岁，因“头部受伤后头晕头痛1小时”入院。一、病例特点：1、患者男性，起病急。2、患者一小时前头部受伤后出现头晕、头痛，伴有恶心，无呕吐，昏迷数分钟，并有右手，右踝部肿痛，无胸闷胸痛，无腹胀腹痛，无视物模糊，无抽搐，无二便失禁，来我院急诊就诊，做头，胸腹CT未见异常，为进一步诊治遂收入我科。3、既往体健，无“肝炎、结核”等传染病史及接触史。4、体格检查：T：36.5℃,P：88次/分,R：20次/分,BP：118/63mmHg,头颅无畸形，五官端正，右眼睑肿胀，青紫，有压痛，巩膜无黄染，双

6、侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射灵敏，鼻腔无流血，外耳道无异常分泌物，双肺呼吸音粗，未闻及有啰音,心率88次/分，律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未触及包块，双肾无扣痛，输尿管走行区无压痛。肠鸣音正常。四肢肌力及肌张力正常。生理反射对称存在，病理征未引出。5、辅助检查：2011-1-16我院门诊头颅胸腹CT示：颅内胸腹未见明显外伤性改变。二、诊断依据及鉴别诊断诊断：1脑震荡2全身多处软组织挫伤依据：1患者有外伤史，因“头部受伤后头晕头痛1小时”入院，2神经系统体查无异常，右眼及右手，右踝肿痛。

7、3头胸腹CT示未见明显外伤性改变。三、诊疗计划：1、完善各项检查，如三大常规、血生化等。2、抗感染（头孢替安）、止血（止血敏），脱水治疗。3、卧床休息，少活动。记录者签名：陈裕2011-035-2813-109:00科主任曾宇彤主治医师查房记录今早查房，患者诉右眼仍肿胀，疼痛减轻，头晕头痛减轻，无鼻出血，无恶心呕吐，无胸闷胸痛，大小便正常，精神胃纳一般发热，无寒战，腹胀、腹痛进行性加重，无恶心、呕吐，二便正常。科主任曾宇彤主治医师查房查体：生命体征正常T37.6，P86次/分，R20次/分，BP124/82mmHg，神志清楚，巩膜、皮肤中度黄染，双肺

8、听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率86次/分，律整，各听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型，右上腹腹肌紧张