胆总管结石病例模版

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1、鹿邑县人民医院住院病历科别：外二病房：612床号：32住院号：13005304外二科住院病历（第一次）过敏史：无姓名：刘国民性别：男年龄：73岁籍贯：河南省鹿邑县职业：农民婚配：已民族：汉入院日期：13.3.11.11：00现在住址：辛集杨寨邮编：477200病史采取日期：13.3.11.11:00联系人姓名：刘彩莲与患者关系：父女病史叙述者：患者本人联系人住址：同现在住址电话：13781256834可靠程度：可靠主诉：胆囊切除术后3年余，右上腹间断疼痛1月。现病史：3年前患者因患胆囊结石，在辛集乡卫生院行胆总管切开引流，术后恢复良好，于1月前患者无明显诱

2、因出现右上腹间断疼痛伴恶心，无呕吐，无发热等伴随症状，随到当地诊所治疗，给予输液治疗（具体药物不详），效果不佳。为求进一步诊治来我院，以“胆总管结石”收入我科。自发病以来，患者神志清，精神差，睡眠及饮食差，大小便正常。既往史：3年前于辛集乡卫生院行胆总管切开引流，否认“肝炎”、“结核”传染病史，否认输血献血史，无重大外伤史，预防接种史随当地。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无不良生活嗜好。婚姻史：适龄结婚，老伴已故（死因不详）。家族史：父母已故（死因不详），1姐2妹1弟及3女均体健，否认同家族有遗传病史。-9-经治医师：续页患者刘国民性别男年龄73岁床

3、号32住院号13005304体格检查T37.3℃P80次／分R20次／分BP100/65mmHg发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，唇无紫绀，扁桃腺无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。双侧胸廓对称、无畸形，胸壁无压痛，呼吸动度正常，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平坦，腹壁静脉无区张，无肠形及蠕动波，腹壁肌肉无紧张，右上腹有一约8cm手

4、术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱及四肢未见异常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查上腹部CT（2013.03.11本院）：1.胆总管多发性结石伴扩张。2.肝内胆管扩张。3.左肾囊肿。专科情况患者：刘国民，男，73岁，以“胆囊切除术后3年余，右上腹间断疼痛1月”为主诉入院。查体：全身皮肤黏膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无区张，右上腹有一处8cm手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。辅助检查：上腹-9-经治医师：续页患者刘国民性别男年龄

5、73岁床号32住院号13005304部CT（2013.03.11本院）：1.胆总管多发性结石伴扩张。2.肝内胆管扩张。3.左肾囊肿。初步诊断：胆总管结石住院医师：主治医师：副主任医师：科主任：-9-经治医师：续页患者刘国民性别男年龄73岁床号32住院号130053042013.03.11.11:30首次病程记录患者：刘国民，男，73岁，以“胆囊切除术后三年余，右上腹间断疼痛1月”为主诉入院。查体：全身皮肤黏膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无区张，右上腹有一处8cm手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。上腹部C

6、T（2013.03.11本院）：1.胆总管多发性结石伴扩张。2.肝内胆管扩张。3.左肾囊肿。入院诊断：胆总管结石。诊断依据：1.病史胆囊切除术后3年余，右上腹间断疼痛1月2.体征:全身皮肤黏膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无区张，右上腹有一处8cm手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。3.上腹部CT（2013.03.11本院）：1.胆总管多发性结石伴扩张。2.肝内胆管扩张。3.左肾囊肿。治疗计划：1.入院完善相关各项术前检查，排除手术禁忌症；2.手术治疗。2013.03.12.09:00术前小结患者：刘国民，

7、男，73岁。入院情况：以“胆囊切除术后3年余，右上腹间断疼痛1月。”为主诉入院。查体：全身皮肤黏膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无区张，右上腹有一处8cm手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。上腹部CT（2013.03.11本院）：1.胆总管多发性结石伴扩张。2.肝内胆管扩张。3.左肾囊肿。-9-经治医师：续页患者刘国民性别男年龄73岁床号32住院号13005304术前诊断：胆总管结石。手术指征：1.病史：胆囊切除术后3年余，右上腹间断疼痛1月。2.查体：全身皮肤黏膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无区张，右上腹有一

8、处8cm手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋