眩晕问诊和体格检查.doc

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1、对于眩晕疾病的诊断，病史和体格检查是最重要，详细而又完整的病史可使70%的患者明确诊断，不当处还请大家批评指正：详细的病史询问应包括以下6个方面：1、患者主诉头晕的性质：眩晕？还是头晕？不平衡?或晕厥前？眩晕更多的是有天旋地转的感觉，或者本来不动的外界物体或自身出现运动的幻觉，更多与前庭系统损害相关；头晕多指的是头昏昏沉沉、脑子不清楚的感觉，没有运动的幻觉，可以是前庭损害后恢复期的表现，但更多的是与精神因素相关；不平衡更多指在行走时出现不稳、要摔倒的感觉，此类症状更多的是神经系统变性疾病、深感觉障碍或双侧前庭神经损害相关；而晕厥

2、前更多是指眼前发黑、快失去意识的感觉，主要与心脑血管相关。虽然分这4大类，但是必须强调头晕眩晕是患者的主观感觉，各人感受不一，表达不一，连我们医生都没办法完全分清楚这中间的细微差别，更不要说病人，切不可只根据病人的主诉直接判定是哪个类型。2、每次眩晕发作持续时间：秒？分钟？小时？天？数秒：BPPV、外淋巴瘘、上半规管裂（SSCD）、前庭阵发症（VP）数分钟：后循环缺血（TIA）、VP数十分钟-数小时：Meniere病（MD）数天-数周：前庭神经元炎（VN）、迷路炎、PCI/后循环出血、MS、突聋偏头痛性眩晕（MV可变：数秒-天都

3、有，大概比例为数秒10%，其余各30%）持续性：头晕，常为精神源性.3、诱发因素：行走加重：双侧前庭神经病、多感觉神经损害、神经系统变性疾病头位改变(重力方向)：BPPV转头：VP（非颈性眩晕）咳嗽、压力或声音变化：外淋巴瘘、SSCD特定场合、应激：精神源性激素改变（女性月经期前后）、失眠、食物等：MV4、发作次数：是首次发作还是反复发作?首次发作呈持续性（指超过24小时）常常考虑前VN、PCI、突聋，反复发作的疾病主要考虑：BPPV、MV、MD、VP，掌握字母表示的6个疾病再加上精神源性头晕，大概可以解决临床85%的眩晕疾病。

4、5、相关症状：耳鸣、耳聋？共济、肌力？6、既往史：偏头痛史、耳疾、高血压、糖尿病等血管病因素、感染史、服药史，尤其是眩晕发作前是否有新增加药物等。----每次发作持续时间、诱发因素、以及是单次持续发作还是反复发作很重要体格检查除了常规的神经系统体格检查外，特别应对眼球运动进行详细的检查，体格检查应包括以下内容：1、        步态和姿势：步态明显异常时大家都会看，但临床症状较轻时却很容易忽视，此时更多应让患者在限定的范围内行走和转身如在地上画2条宽约50cm的直线，或者要求患者在同一直线的瓷砖上行走，应注意患者有无向一侧倾斜

5、或者在转身时有无摇晃不稳，倾斜侧或转身时出现明显摇晃侧常常为前庭功能减弱侧；至于姿势更多要注意头部姿势，注意头部有无向一边倾斜，必要时可用眼科麦氏镜片检查，如有倾斜则应进一步注意眼位在垂直方向是否匹配，以及眼球有无共轭旋转，这常常需要拍眼底片来证实，这3方面的表现也就是常说的眼偏斜反应（OTR）。延髓以下损害时头偏向患侧，桥脑至中脑的损害头偏向对侧，中脑以上一般不出现偏斜。常规Romberg未见倾倒时可以试试加强TandemRomberg（脚尖并脚跟），阳性率比常规高多了。2、        星迹步态试验或原地踏步试验(Fuku

6、da)：前者一般书上已介绍，常常受场地限制而无法检测，此时可用原地踏步试验来替代，让患者闭眼原地踏步50或100下，看患者是否恒定向一边偏斜，偏斜侧常常是前庭功能减弱侧。3、        听力：Rinne、Weber试验4、        检查有无自发性眼震，如有请描述眼震的类型（水平、扭转、垂直）及方向（向左、右、上、下），垂直眼震马上想到是中枢疾病，垂直向下多见于双侧小脑绒球、延髓扁桃体下疝，垂直向上多见于中脑和延髓病变；接下来让患者盯住一个目标看（固视），观察此时的眼震速度和幅度是否有变化，如出现明显的速度和幅度降低，常

7、提示外周，而如果不出现降低，常提示中枢；再接着让患者从左、右、上、下各方向凝视再观察眼震类型、方向和速度有无变化，如果改变凝视方向后出现眼震类型或/和方向改变，提示中枢，外周疾病可出现眼震速度幅度变化，但眼震类型和方向不会改变，通常凝视眼震快相侧时眼震明显，而凝视慢相侧眼震减弱，（也就是亚历山大定律），慢相侧常常是病灶侧。随后的位置性眼震检查时也应注意眼震的类型、方向有无变化。5、        前庭眼反射（VOR）：1、甩头试验---跟病人面对面坐着，让病人盯着你的鼻尖，然后快速将病人头部向一边甩，幅度不超过20°即可，注意患

8、者双眼是否能够始终盯着你的鼻尖，如果盯不住会出现纠正的扫视动作，头向右甩时出现扫视，提示右侧前庭功能下降，常常是周围性损害。2、摇头试验：患者闭眼，先将患者快速摇头20次，再睁眼看有无眼震，此时出来眼震方向常指向健侧，但因为我没有专门记录眼震的设备，发现阳性率不