眩晕疾病的问诊和体格检查2-庄建华

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1、眩晕患者的问诊和体格检查Historytakingandphysicalexaminationfordizzypatients长征医院神经内科庄建华眩晕是临床最常见的症状之一Smith报道占门诊常见症状之第3位；Brown报道占第2位；Anderson老年人50-60%有眩晕症状，眩晕占老年门诊的81-91%眩晕诊治的现状----国外Whenapatientstates“Iamdizzy”，mostdoctorsfeelsomewhatuneasy，forseeinglengthyinvestigationswhich

2、leadtoneitheraspecificdiagnosisnoracure.———ThomasLempert眩晕诊治的现状----国内•教科书中未介绍最常见的眩晕疾病（BPPV）•脑供血不足、颈性眩晕——诊断泛滥•过分依懒药物治疗，未重视复位和前庭康复——《眩晕诊治专家共识》中华神经科杂志2010；43（5）：369概念Dizziness•Vertigo什么是眩晕？•lightheadedness•Disequilibrium(unsteadiness)•Presyncope诊断眩晕--病史最重要Themostimpor

3、tantstepinthediagnosisofvertigoisathoroughanddetailedhistory.（symptom）问诊内容--六问1.性质：眩晕？还是头晕？或不平衡?2.持续时间：秒？分钟？小时？天？3.诱发因素：体位改变？压力变化？4.发作次数：首次或反复发作？5.伴随症状：耳鸣、耳聋？共济、肌力？6.既往史：耳疾、高血压、糖尿病、偏头痛史、感染史、服药史等持续时间最重要数秒：BPPV、外淋巴瘘、SSCDVestibular数分钟：后循环缺血PCI（TIA）Paroxysmia数十分钟-数小

4、时：Meniere病（MD）数天-数周：前庭神经元炎（VN）、迷路炎、PCI（梗死）/后循环出血、MS、突聋伴眩晕偏头痛性眩晕（可变：数秒-天）持续性：头昏（非眩晕）其次为诱发因素无明显诱因：前庭神经元炎、PCI、MD行走加重：双侧前庭神经病、多感觉神经损害头位改变(重力方向)：BPPV转头：前庭阵发症（非颈性）咳嗽、压力或声音变化：外淋巴瘘、SSCD特定场合、应激：精神源性(phobicposturalvertigo)激素改变等：偏头痛性眩晕发作次数的意义•反复发作：BPPV、前庭阵发症(VP)MD、偏

5、头痛性眩晕(MV)•首次发作（呈持续性）：前庭神经元炎(VN)后循环卒中(PCI)与眩晕相关的传入和传出通路：平衡三联70%前庭传入前前庭眼反射眼球运动眼震庭前庭脊髓四肢躯干视觉传入倾倒斜颈中内外侧束颈肌张力深感觉传入枢前庭网状支自主神经恶心呕吐病因临床表现眩晕病人的体格检查：sign姿势步态前庭脊髓反射直线行走RombergTandemRomberg星迹步态试验或原地踏步试验(Fukuda)自发性眼震前庭眼反射诱发性眼震和视动反射姿势步态:直线行走在限定宽度内行走更易发现异常同时注意转身姿势步态：Romberg

6、、Fukuda（右）自发性眼震：中枢垂直向下性眼震垂直向上性眼震自发性眼震：中枢See-sawnystagmus眼阵挛诱发性眼震Dix-Hallpiketest：PC-BPPV诱发性眼震Dix-Hallpiketest：AC-BPPV诱发性眼震：HC-BPPVSupinerolltest:水平向地性眼震诱发性眼震：HC-BPPVSupinerolltest:水平离地性眼震其他诱发性眼震Tullio、Valsalva、vibration诱发性眼震：改变凝视方向外周：亚历山大定律异常：中枢眼震方向不变眼震方向改变平滑追踪正常异常

7、：中枢扫视正常异常：中枢反跳性眼震：小脑Headimpulsetest：外周正常异常Headimpulsetest：双侧阳性摇头试验:外周/中枢摇头后眼震向右外周：麻痹型增强型混合型中枢：pervertedVOR抑制失败：小脑延髓背外侧综合征交叉感觉障碍言语含糊、吞咽困难共济失调Horner’s征OTR---占1/3？？？OTR:oculartiltreactionSide-eyeanimalcoronal-eyeanimal眼偏斜反应（OcularTiltReaction;OTR）反向偏斜三联头斜征眼球共轭扭转主观垂直视觉

8、偏差交替遮盖试验检查反向偏斜Headtilt方向：桥脑以下头偏向同侧桥脑至中脑头偏向对侧前庭神经传入通路周围中枢教科书周围、中枢性眩晕区别周围中枢眩晕程度重轻平衡障碍轻重恶心呕吐重轻持续时间短长耳鸣耳聋常有常无根据眼震也可区分周围、中枢眩晕周围中枢眼震类型水平略扭转纯水平常无垂直垂直固视抑