参保患者住院知情同意书.doc

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1、参保患者住院知情同意书患者姓名：住院日期：年月日我院为吕梁市城乡居民医疗保险市级定点医疗机构，凡参加城乡居民医疗保险患者在我院住院均可得到国家医保政策规定给予的补偿。参保患者住院时应遵守我院《参保患者住院管理制度》。一、参保患者办理入院时要携带患者身份证（户口簿）、社会保障卡、转诊转院审批表到院医保办公室办理审核手续，材料不全者须在三日内补充，逾期将自动下调补偿比例。二、参保患者要严格遵守国家相关医保政策和我院医保规章制度。三、参保患者因病情需要使用目录外药品时，若主管医师未经得患者家属同意擅自使用，患者家属有权拒付。四、城乡居民医疗保险支付范围：住院药费、检查费、化验费、放射费、床

2、位费、治疗费、护理费、诊疗费等；不予支付的有陪侍费、取暖费、伙食费、救护车费、目录外药品等。五、参保患者办理出院时其家属要携带患者身份证、社会保障卡及家属本人身份证。我已完全了解上述内容，并就相关知识进行了咨询，我提出的问题都得到了满意答复。基于个人愿望，我特此声明若因我未按规定及时提供报销所需材料造成不予报销的后果时责任自负。家属或法定监护人签名：与患者的关系：签名日期：年月日我确认我已经向上面签名的家属或法定监护人讲清上述内容。医师签名：签名日期：年月日