非住院患者麻醉知情同意书

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1、无痛人流麻醉知情同意书2009-02-0814:50浙江省医院非住院患者麻醉知情同意书（试行稿）姓名性别年龄门诊号临床诊断拟行诊疗方式由于手术、检查、治疗的需要，为了减轻患者痛苦，促进患者的配合，使手术、检查、治疗能顺利地进行，患者及其家属要求施行麻醉。但任何麻醉均具有风险，在根据患者病情，切实作好麻醉前准备，按麻醉操作技术规范认真作好麻醉及防范措施的情况下，仍有可能发生以下难以避免的麻醉意外及并发症：l患者因个体差异等特殊情况对麻醉或其他药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器

2、功能损害。l围术期发生恶心、呕吐、返流、误吸、喉水肿、喉痉挛、气道梗阻导致窒息。l呼吸抑制、肺部感染、严重心律失常等导致心肺功能障碍、衰竭。l因麻醉加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病，如哮喘、心脑血管意外等。l全麻和抢救气管插管时发生插管困难、插管失败、牙齿脱落、唇、舌、喉、气管等损伤、喉水肿、声嘶、全麻后苏醒延迟。l有关麻醉药物的副反应。l其他难以预料的并发症和意外。我科麻醉医师将以良好的医德医术为患者施行麻醉，力争将麻醉风险降低到最低限度。上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答，经慎重考虑，患者

3、及家属对麻醉可能出现的风险表示充分的理解，并要求施行麻醉，签字为证。患者（家属）签字联系电话麻醉科医师签名200年月日非住院患者麻醉小结单患者入室情况：体重kg术前禁食禁饮（已禁未禁）ASA12345EBPkpa（mmHg）SpO2％HR次/分常规监测：BPHRRSpO2ECG麻醉经过：麻醉效果（1234）生命体征（平稳轻度波动明显波动）呕吐（无有）呼吸停顿（无有）心律失常（无有）其它术中用药：咪唑安定针mg，异丙酚针mg，芬太尼/瑞芬/舒芬针µg，氟马西尼针mg，阿托品针mg，输液量ml。其它：恢复经过：清醒

4、（平稳延迟），醒后留观时间，离院情况：头晕（有无）、活动自如（是否），恶心呕吐（有无），恢复评分分血压kpa（mmHg）SpO2％HR次/分麻醉中特殊情况及处理措施：。麻醉后注意事项：l需在成人陪同下方可离院，且24小时内需有成人陪护。l在24小时内，不得驾驶各类机动车和非机动车，不得操纵复杂、危险的机器或仪器（如车床）及从事其它高危作业（如电工、高空作业等）。l麻醉后禁食6小时，2小时后可以饮用适量清饮料（如清水、茶、咖啡、果汁等，奶制品不得饮用）。6小时后饮食从少量清淡流质开始，逐渐增量，以不出现胃胀、恶心

5、或呕吐为原则。l出现病情异常变化请及时随诊。麻醉科联系电话：以上情况已详细告知患者及家属，签字为证。患者（家属）签字麻醉科医师签字200年月日浙江省医院非住院患者麻醉后注意事项姓名性别年龄l需在成人陪同下方可离院，且24小时内需有成人陪护。l在24小时内，不得驾驶各类机动车和非机动车，不得操纵复杂、危险的机器或仪器（如车床）及从事其它高危作业（如电工、高空作业等）。l麻醉后禁食6小时，2小时后可以饮用适量清饮料（如清水、茶、咖啡、果汁等，奶制品不得饮用）。6小时后饮食从少量清淡流质开始，逐渐增量，以不出现胃胀、

6、恶心或呕吐为原则。l出现病情异常变化请及时随诊。麻醉科联系电话：注：此页交由患者或其家属带回。麻醉与/或镇静麻醉知情同意书发表日期：2007年8月5日      已经有760位读者读过此文   根据您的手术需要，您需进行口镇静麻醉、口全麻气管插管、口椎管内麻醉、口神经阻滞麻醉、口局麻+基础、口低温麻醉、口控制性降压。   麻醉一般是安全的，但由于个体差异也有可能发生麻醉意外和并发症。现告知如下，包括但不限于：口1、根据麻醉操作常规、按照《中华人民共和国药典》要求，使 用各种、各类麻醉药后，病人出现中毒、过敏、高

7、敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止；口2、全麻时，特别是对急症饱腹病人，麻醉前已经采取力所能及的预防措施，但仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸，甚至窒息死亡；口3、在基础麻醉或椎管阻滞麻醉时，使用规定剂量麻药，仍导致呼吸抑制、血压下降或麻醉平面过高，虽经积极抢救，仍发生不良后果。口4、全身麻醉引起喉或支气管痉挛；口5、肌肉松驰药敏感引起呼吸延迟恢复或不恢复，积极抢救后仍发生不良后果口6、某些麻醉药可引起恶性高热、精神异常；口7、不同麻醉可能引起的并发症：(1)按操作规程进行脊椎穿刺、插管、注射麻醉药物后

8、，发生腰背痛头疼、硬脊膜外血肿、神经损伤，甚至截瘫致残等不良后果；(2)臂丛神经阻滞中麻醉药中毒性抽搐；(3)硬膜外麻醉及术后镇痛发生全脊髓麻醉：硬膜外血肿致截瘫；一过性或永久性下肢神经损伤；腰麻后引起头晕、头痛；(4)全麻气管插管过程中，虽按常规操作，仍发生牙齿损伤或脱落、鼻出血、唇出血、呕吐、误吸、喉痉挛、喉水肿、声带损伤、支气管痉挛、恶性心律失常，全麻后苏醒延迟或呼吸不恢复；(5