自费项目参保患者知情确认制度

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1、自费项目参保患者知情确认制度　　篇一：医保患者使用自费项目签字制度　　医保患者使用自费项目签字制度　　为保障参保人的费用知情权，制定本制度。　　一、为参保人提供医疗服务时应执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及地方补充医疗保险药品目录、诊疗项目目录等有关管理规定。　　二、在诊疗中医师应优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。凡需提供医保目录外医疗服务（自费项目），需由参保人承担费用时，必须事先征得参保人或家属同意，并签署《桂林市人民医院使用自费药品、医用耗材和医疗服务项目告知同意书》，对于一些大额的自费项目须在病历中记录使用的指征。　　三

2、、未征得参保人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引发费用纠纷的，按医院相关规定处理。　　篇二：医疗保险及新农合参保患者知情同意制度　　XXXXXX医院　　医疗保险及新农合参保患者知情同意制度　　为规范医院社会医疗保险及新农合参保人就医服务管理，提高医疗保险及新农合服务质量，保障参保人的知情权益，根据《社会医疗保险及新农合管理办法》及《XX县社会保险及新农合定点医疗机构医疗服务协议书》的要求，特制定制度。　　一、在为参保人提供医疗服务的过程中，应严格执行基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则，因病施治，合理检查、合理治疗、合

3、理用药。　　二、在为参保人提供医疗服务的过程中，严格执行省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围目录，应尽可能使用社会医疗保险及新农合支付范围内的药品和诊疗项目，切实减轻参保人的负担。　　三、严格履行告知义务，主管医生在为参保人提供社会医疗保险及新农合支付范围外的医疗服务，包括自费药品、诊疗项目、医用材料时，应征得参保人或其家属同意，并要求其在“使用自费药品和医用耗材告知同意书”上签字确认。因急症抢救无法事先确定的药品、诊疗项目和特殊医用材料，事后必须补办告知签字手续。　　四、严格实行公示制度，公示项目内容包括医疗保险及新农合报销比例、报销流

4、程等政策规定，医疗保险药品目录、药品价格、常用诊疗项目收费标准，咨询电话和投诉电话及投诉箱。建立新农合报销公示栏，定期将新农合参保患者的报销金额公示。　　五、住院期间应提供每日医疗费用明细清单，使参保患者能及时了解疾病治疗费用支出情况，保证参保病人的消费知情权。　　六、出院结算后应向参保患者提供详细的报销单，包括患者的基本信息、总费用、可报金额及报销金额。　　篇三：医保病人自费项目知情同意书　　医保病人自费项目知情同意书　　您好！结合您的病情，需使用如下药物、材料及其他特殊治疗，据医保政策的有关规定，其费用需由患者自行承担，经患者（家属）签字同意方能应

5、用。谢谢合作！　　患者姓名：年龄：床号：住院号：　　病人或家属签字：医师签字：护士签字：