临床路径医疗文档

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1、腰椎间盘突出症临床路径医疗文档适用对象：第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3:80.51）；椎间盘置换术（ICD-9-CM-3:84.64-84.65）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-15天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单及相关检查单□上级医师查房与术前评估□上级医师查房□继续进行相关检查□根据化验和相关检查结果，对患者的手术风险进行评估□

2、必要时请会诊□根据病史、体检、平片、CT/MRI等，行术前讨论，确定手术方案□完成术前准备与术前评估□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书□向患者及家属交待病情及围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□饮食□患者既往基础用药临时医嘱：□血常规、尿常规，便常规□凝血功能□感染性疾病筛查□肝肾功能、电解质、血糖□胸片、心电图、肝胆脾、双肾彩超、肌电图□腰椎平片、CT/MRI、过伸过屈位片、双斜位□肺功能、超声心动、双下肢静脉彩超（根据患者情况选择）长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□

3、饮食□患者既往基础用药临时医嘱：□请会诊临时医嘱：□术前医嘱：常规准备明日在全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行◎腰椎间盘切除术（内固定术）◎腰椎人工间盘置换术□术前禁食水□抗生素皮试□配血□一次性导尿包□备皮□术前晚灌肠病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.医师签名时间住院第4-5天（手术日）住院第5-6天（术后第1天）住院第6-7天（术后第2天）主要诊疗工作□手术□术者完成手术记录□完成术后病程记录□上级医师查房□注意神经功能变化□向患者及家属交代病情及术后注意事项□上级医师查房，注意术后病情变化□完成病历书写

4、□注意引流量□注意观察体温□注意神经功能变化□上级医师查房□完成常规病历书写□根据引流情况，明确是否拔除引流管□注意观察体温□注意神经功能变化□注意伤口情况重点医嘱长期医嘱：□麻醉后护理常规□腰椎术后护理常规□一级护理□明日饮食□轴线翻身□伤口引流记量□留置尿管□抗生素□激素□神经营养药物临时医嘱：□心电血压、血氧监护□吸氧□补液□其他特殊医嘱长期医嘱：□麻醉后护理常规□腰椎术后护理常规□一级护理□饮食□伤口引流记量□留置尿管□抗生素□激素□神经营养药物□脱水（根据情况）□消炎止痛药物临时医嘱：□通便□镇痛□补液（根据情况）长期医嘱：□麻醉后护理常规

5、□腰椎术后护理常规□一/二级护理□饮食□留置尿管□抗生素□神经营养药物□脱水（根据情况）□消炎止痛药物□拔除引流，停引流记量（根据情况）□停激素（根据情况）临时医嘱：□换药病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.医师签名时间住院第7-8天（术后第3天）住院第7-14天（出院前日）住院第8-15天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□完成常规病历书写□注意观察体温□注意神经功能变化□注意伤口情况□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院□完成出院记录、病案首页、出院

6、证明书等□向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等□患者办理出院手续，出院重点医嘱长期医嘱：□麻醉后护理常规□腰椎术后护理常规□一/二级护理□饮食□神经营养药物□脱水（根据情况）□消炎止痛药物□停抗生素（复查血常规、根据病情变化）□停尿管临时医嘱：□拍摄术后腰椎平片□复查血常规、生化检查、便常规出院医嘱：□出院带药：神经营养药物、消炎止痛药、口服抗生素□嘱日后拆线换药（根据出院时间决定）□一月后门诊复查□如有不适，随时来诊病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.医师签名颈

7、椎病（脊髓型）临床路径医疗文档适用对象：第一诊断为颈椎病（ICD-10：M47.1↑G99.2*）行颈前路减压植骨固定、颈后路减压植骨固定、颈前后联合入路减压植骨固定术(ICD-9-CM-3:81.02-81.03)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日7-15天时间住院第1天住院第2天住院第3-5天（术前日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单及相关检查单□上级医师查房与术前评估□根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊□上级医师查房□继续完成术前化验检查□完

8、成必要的相关科室会诊□根据病史、体检、平片、CT、MRI等，行术前讨论，确定手术方案□完成必要的相关科室会诊