2015年麻醉学主治医师考点点评

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1、2015年麻醉学主治医师考点点评　　2015年麻醉学主治医师考试的考点知识，小张老师整理出这方面的知识点如下，供广大考生参考复习。　　一、急性疼痛的概述　　国际疼痛研究协会(IASP)对急性疼痛的定义为：新近产生并持续时间较短的疼痛。急性疼痛通常与损伤或疾病有关。慢性疼痛则为持续较长时间(3个月以上)的疼痛，可能是急性疼痛治疗效果不好，或损伤愈合后仍然持续存在的疼痛，病人常伴有焦虑、抑郁等精神心理改变。　　急性疼痛包括手术后疼痛，创伤、烧伤后疼痛，分娩痛，心绞痛、胆绞痛、肾绞痛等内脏痛，骨折痛，牙痛等。其中手术和创伤后疼痛是临床最常见的急性疼痛。　　二、急性疼痛生理影响　　急性疼痛不仅造成

2、患者的痛苦，还导致程度不同的内分泌和代谢改变，延长恢复时间，增加医疗费用，增加致残率和死亡率。　　已证实上腹部和胸科手术后会出现功能残气量减低，第1秒肺活量减小和肺通气/血流改变等变化，上腹部直切口手术后膈肌功能不良似乎甚于斜切口，静脉麻醉后麻醉残留作用对肋间肌的影响似乎大于膈肌，而吸入麻醉药对膈肌的抑制更加明显，全麻后苏醒期可能会出现胸腹部呼吸肌运动不协调现象。也有研究表明两小时以上全麻即可出现可逆性肺微不张。术后疼痛使患者不敢深呼吸和咳嗽，是术后肺部并发症的重要原因。　　术后疼痛常伴有垂体-肾上腺和儿茶酚胺系统分泌过度，胰高糖素等应激激素分泌过多，而胰岛素分泌受抑制或因应激反应而效应减

3、低导致内源性的高糖血症和蛋白营养不良。疼痛应激，发热，细胞因子和炎性介质的释放也诱致心率增快，血压增高或冠状动脉痉挛，是术后心血管并发症的重要原因。　　疼痛和创伤还可导致受损脏器功能障碍，相应部位肌肉痉挛，血管收缩，是术后脏器功能不良，感染，深静脉血栓和肺动脉栓塞的重要诱发原因。　　急性疼痛的治疗不仅减少患者的痛苦，还可纠正术后高代谢和内分泌异常状况，有利于脏器功能恢复，应广泛和大力的开展。与其他治疗手段相同，镇痛治疗也会带来一些不良作用，如恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制等，但这些副作用是可以治疗和预防的。　　疼痛治疗的障碍有时还来自医务人员和患者对阿片类药物成瘾的恐惧，这些恐惧是没

4、有依据的，数以百万计的术后镇痛病例表明，导致阿片类精神依赖极为罕见，国内目前尚未见有关报告。　　作为麻醉医师及所有医务人员，应该充分认识到积极治疗疼痛的重要意义，克服“恐阿片症”，在此基础上，才能充分与患者沟通，大力开展疼痛治疗。　　三、急性疼痛治疗原则　　尽管急性疼痛的原因有所不同，但其治疗有统一的基本原则，现归纳如下：　　1、重视对患者的教育和心理疏导　　患者的参与是取得良好镇痛效果的重要条件。对患者的教育内容包括告知手术的大致过程和术后疼痛的情况及止痛方法和利弊，告知疼痛程度评估的方法，使其了解目前可以选择的疼痛治疗药物和方法，共同商定术后疼痛的治疗方案。　　2、加强随访和评估　　对

5、急性疼痛而言，复杂的评估难以达到，可以选择一些简单的量化记分办法，如视觉模拟评分(VAS)、数字分级法(VNRS)等，使用镇痛药物后的缓解程度也可用无缓解，轻度缓解，中度缓解，大部缓解和完全缓解(无，轻，中，良，优)等五级评分法记录。　　对患者的随访不应局限于疼痛本身，也应观察患者全身情况的变化。包括患者对疼痛的生理反应以及疾病带来的体征，以免贻误病情。　　3、疼痛治疗宜尽早进行，彻底镇痛　　研究表明，持续的伤害性刺激能够使中枢神经系统致敏，致敏后，神经元对疼痛刺激的阈值降低，使疼痛的强度和持续时间增加。中枢致敏一旦形成，就会增加疼痛治疗的困难。　　因此，早期介入疼痛治疗十分必要。对术后疼

6、痛的治疗，有人提出了“超前镇痛(preemptiveanalgesia)”的观点，即伤害性刺激发生前给予镇痛治疗，防止中枢致敏的发生，从而达到减轻伤害后疼痛的效果。尽管目前对“超前镇痛”的临床效果还有争议，但对急性疼痛早期应用镇痛技术，尽可能预防中枢致敏，可提高镇痛效果已为大家所接受。术后镇痛的目的是要能达到最大的镇痛并没有或仅有可耐受的轻度副作用。　　4、提倡平衡镇痛和多模式镇痛　　阿片类药物一直是治疗中、重度急性疼痛的首选药物，但其不良反应限制了它们的临床应用，常见的不良反应包括恶心呕吐、困倦、尿潴留、皮肤瘙痒等，而呼吸抑制是最危险的并发症。为减少阿片类药物的副作用，提倡复合使用其他具

7、有镇痛协同作用的药物，如对乙酰氨基酚，非甾类消炎药，可乐定，氯安酮等。　　5、个体化镇痛　　不同患者对疼痛和镇痛药物的反应的个体差异很大，因此镇痛方法应根据不同患者的反应因人而异。不断地观察和评估疼痛的变化以及不良反应的发生情况是调整镇痛方案的依据。　　6、规范化疼痛治疗　　疼痛治疗必须规范，应有设计合理的表格，记录患者的疼痛病史、疼痛评分、对疼痛的描述、疼痛的部位、性质、给予的处理、镇痛效果、药物不良反应等。疼痛治疗是