慢性腰痛的康复.doc

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1、慢性腰痛的康复腰痛在西方国家称为下背痛（lowbackpain,LBP），是指一组以下背、腰骶和臀部疼痛和不适为主要症状的综合征。流行病学研究表明，LBP在美国是仅次于上呼吸道感染而居第二位的疾病。在发达国家，LBP的终生流行率通常为50%～70%，年发生率为5%。90%的急性腰痛不经治疗在6～12周内自行恢复，但复发率较高。据估计全部腰痛患者中约7％～11％可转为慢性腰痛，持续疼痛时间超过12周。目前慢性腰痛依然是一个模棱两可的概念，缺乏国际上公认的诊断标准和分型标准。多名医生对同一名患者的诊断结果可能从“腰背筋膜炎”、“腰肌劳损”到“腰椎间盘膨出”。造成这一现

2、象的一个重要原因是，骨科医生习惯于通过影像学资料对疾病做出诊断，在腰痛诊断这一领域则遇到很大挑战。大量资料显示，腰部影像学检查异常的人群中很多人没有腰痛或腰痛很轻，而腰痛严重的患者的磁共振报告结果可能为正常。治疗方面，也缺乏公认的治疗方案和治疗技术，常用的治疗方法从彻底卧床休息到积极运动，从非甾体类消炎药物到“活血化瘀”类的中药，从神经阻滞到微创治疗，对同一种治疗技术的临床研究其差异性较大，某些研究显示有效的治疗技术、另外一些研究则可能报告为无效。造成以上现象的原因很多，但缺乏公认的诊断标准和分型标准是一个重要原因，对同一治疗技术做出相反研究结论的两个临床科研计划

3、，其选择的腰痛患者其内在病理机制可能有较大差异，导致两个研究无可比性。因此，作者总结北京积水潭医院康复医学科超过一万例的腰痛治疗经验，结合国际主流的研究成果，对腰痛的临床病理机制及相应的分型、治疗技术做一初步的阐述，供读者参考。（一）腰的生物力学简介1.腰椎受力分析【腰椎间盘】当人直立时，躯干、头和手臂的质量会对下腰椎施加相当于体重55%的垂直作用力。以体重为70kg的青年男性为例，这个力约为385N。假定腰骶椎间盘与水平面呈30度角，那么重力作用于在椎间盘的压力和剪切力分别为335N和190N。即使在放松的直立或坐位，肌肉产生的张力也相当于自上而下的体重的2倍。

4、在活动时如前屈并抬起重物，由于背肌距离作为支点的腰椎很近，必须产生较大的力量来弥补自身力臂过短的缺陷，椎间盘内压的测定反映了这一压力变化的情况。有研究报告，腰椎间盘的压力在平躺时候是150N～250N，直立位时是500N～800N，挺直坐位时是700N～1000N，当弯腰抬起10kg的重物时候是1900N。另一个生物力学试验报告，在健康青年分别提起14kg和29kg的重物的时候，L4/5椎间盘的压力大约分别升高到4000N和5500N。在向前弯腰时，腰椎间盘内压增加（因为腰部的弯曲力矩加大）、髓核向后移动（相邻椎体后缘张开、前缘靠近）、后侧纤维环承受的应力急剧增加

5、。向后伸展腰部时，力学表现相反。因此，部分纤维环撕裂的年轻患者在急性期恐惧弯腰、腘绳肌代偿性紧张限制弯腰的动作。【腰椎关节突关节】腰椎关节突的面积很小，压力的改变很容易导致关节突关节面上所承受的压强的改变，因此，在姿势的改变中，腰椎关节突关节是很容易受到影响的。当腰椎前凸加大时，关节面间的压强增加。而且，前凸这一姿势使增加的压力主要集中于关节面的下缘，所以进一步导致非常高的应力集中。而当腰椎轻度前屈时，上关节突与下关节突的关节面比较平行，则两者之间的接触应力也比较小。因此，部分中年患者腰椎关节突关节退变并出现关节炎时，患者在腰前凸增大的姿势（站立、腰后伸等）腰痛加

6、重，在腰后凸的姿势（坐姿，蹲姿等）腰痛减轻。部分患者仰卧时腰痛加重，可能与患者仰卧时腰大肌紧张致腰前凸有关，患者屈髋屈膝位(腰大肌放松)仰卧或侧卧并轻度屈髋，则腰痛可以减轻。【腰椎管】与中立位相比,中度屈曲时,腰椎管的横截面积增加12%,而后伸时降低15%。在后伸位椎管容积减少的原因有两个，一个是黄韧带向前膨隆，另一个是后伸位导致构成椎管侧壁的椎弓根更加靠近。老年人黄韧带弹性下降，在腰椎后伸时，黄韧带无法像年轻人那样弹性回缩，而是形成皱褶，当这些皱褶向前侵入椎管时，就更进一步加重了椎管的狭窄。腰椎管狭窄患者被迫采取坐位或蹲位，其目的在于使腰椎恢复至轻度屈曲的状态，

7、从而增加腰椎管横截面积。很多腰椎管狭窄的患者可以骑自行车而不能长距离行走，就在于骑车时腰椎处于轻度屈曲的状态。【腰部肌肉】腰部力量也称为核心力量，可用一个粗浅的模型对腰部工作模式做一描述。运动时，腰部的局部稳定肌群（多裂肌等）通过离心收缩将五个腰椎联结为一个半刚性的整体结构，而从腰椎发出的运动肌群（最长肌、髂肋肌、腰大肌等）以腰椎为起点，通过强有力的收缩产生伸直躯干、屈髋等动作。而这些运动肌群的强有力收缩（可高达数千牛顿）会对腰椎产生很大的应力，应对这一应力的能力称之为“腰椎稳定性”。参与稳定腰椎的结构包括神经系统控制下的局部稳定肌群、椎间盘、关节囊和韧带等。根据

8、功能和解剖