创建健康促进医院患者满意度调查问卷.doc

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1、调查表3拦截调查表5地区编码□□机构编码□□调查对象个人编码□机构类别：1)三级综合医院2)妇幼保健院3)中医院4)二级医院5)一级医院□问卷调查场所：(1)门诊(2)病房□1.您觉得本医院的绿化环境如何？(1)很满意(2)满意(3)一般(4)不满意⑸很不满意□2.您觉得本医院的清洁环境如何？(1)干净(2)较干净(3)一般(4)不干净□3.您对本医院的病房环境满意吗？(1)很满意(2)满意(3)一般⑷不满意⑸很不满意⑹我不住院/未去过病房□4.您觉得本医院的病房是否定期常规消毒吗？(1)是(2)否(3)不知道⑷我不住院/未去过病房□5.您对本医院的饭菜质量满

2、意吗？(1)很满意(2)满意(3)一般⑷不满意⑸很不满意⑹未住院/没吃过医院的饭菜□6.您对本医院的送餐人员的服务态度满意吗？(1)很满意(2)满意(3)一般⑷不满意⑸很不满意⑹未住院/没吃过医院的送餐□7.您对本医院的护士业务水平满意吗？(1)很满意(2)满意(3)一般⑷不满意⑸很不满意□8.您对本医院的护士服务态度满意吗？(1)很满意(2)满意(3)一般⑷不满意⑸很不满意□9.您看到医院是否为病人提供方便措施？(1)提供(2)没提供(3)不知道□10.您是否在门诊大厅咨询过导医人员？(1)有(2)没有(3)不清楚⑷没有见到导医人员□11.您觉得导医人员的服

3、务态度如何？(1)好(2)不好(3)不知道⑷没有见到导医人员□12.您看过本医院宣传栏上的健康知识宣传吗(1)看过(2)未看过3)没有见到宣传栏□13.您看过本医院的健康教育处方吗(1)看过，医生/护士发的(2)看过，从医院咨询台/导医处自取的(3)未看过□14.您看过本医院的健康教育宣传材料（折页宣传画等）吗(1)看过(2)未看过□15.您觉得医院的健康教育宣传材料是否有用？(1)有用(2)没有用(3)未看过宣传材料□16.您觉得医院的健康教育宣传材料的知识对您来说是否已经足够？(1)足够(2)不够(3)未看过医院的健康教育宣传材料□17.您觉得医院的健康教

4、育宣传材料的内容是否通俗易懂？(1)是(2)不是(3)未看过医院的健康教育宣传材料□18.本医院病人入院前是否开展入院健康教育？(1)是(2)否(3)不知道⑷我没有住院19.住院期间，通过医院健康教育后您了解自己所患疾病状况吗？（可多选）□□□(1)了解疾病的诱因(2)了解疾病的预防和控制(3)了解疾病的症状和体征⑷没有了解⑸没住院□20.您觉得医护人员关注过你的心理健康吗(1)有(2)没有(3)不清楚□21.您认为本医院对患者健康教育开展情况如何？(1)经常开展(2)开展过(3)未开展⑷不知道22.您在本医院接受健康教育服务的方式或途径（可多选）□□□□□□

5、□□□□(1)住院主管医生进行口头健康教育(2)住院主管护士口头健康教育(3)其他医生进行口头健康教育⑷其他护士口头健康教育⑸浏览宣传栏或宣传画⑹阅读小册子、折页或卫生报刊⑺医生开的健康教育处方⑻参加健康知识讲座(9)参加某病俱乐部(10)座谈会(11)没有接受过23.您在本医院接触的健康教育内容包括（可多选）□□□□□□□□□(1)心理健康教育(2)用药健康教育(3)入院须知健康教育⑷病房管理健康教育⑸康复健康教育⑹饮食健康教育⑺体育锻炼健康教育⑻艾滋病防治健康教育(9)吸烟危害和戒烟(10)没有接触到□24.您觉得在本医院接受的健康教育对自己健康有帮助吗(

6、1)很有帮助(2)有帮助(3)一般⑷基本无帮助⑸无帮助⑹未接受医院的健康教育25.您对医院哪些医护人员的健康教育服务满意？（可多选）□□□□(1)对住院主管医生的健康教育服务满意(2)对住院主管护士的健康教育服务满意(3)对其他医生的健康教育服务满意⑷对其他护士的健康教育服务满意⑸都不满意⑹未接受医院医生、护士的健康教育26.您喜欢的获取健康科普知识的方式是（可多选）□□□□□□□□□(1)医务人员进行健康教育指导或咨询(2)小册子、折页(3)卫生报刊⑷健康教育处方⑸宣传画⑹宣传栏⑺健康知识讲座⑻电视(9)广播(10)互联网(11)其他（请用文字描述）：□27

7、.您觉得医院是否能够吸烟?(答(1)，跳至第29题，答(2)(3)，则依次答题)(1)能(2)不能(3)不知道□28.您觉得医院的禁烟区包括以下哪些地方？(1)所有场所(2)所有室内场所(3)不知道□29.您看到医院的商店、小卖部有出售香烟吗？(1)有(2)没有(3)不知道(4)无商店或小卖部□30.您吸烟吗？(如答(1)，则依次答题；如答(2)(3)，则跳至33题)(1)吸(2)以前吸,现在戒烟了(3)从不吸烟□31.医生是否在您诊治时对您进行戒烟劝导？(1)是(2)否(3)不知道□32.您认为医生是否掌握了劝导吸烟者戒烟的技巧？　(1)是(2)否□33.您

8、认为医生劝导吸烟者戒烟需要技巧吗？(1