亚健康中医保健方案.doc

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1、农村亚健康人群中医保健方案（乡，编号：）一、一般情况1.姓名2性别3.年龄岁4。婚否5.职业6.主要兴趣爱好7.文化程度8.现居住地（乡村）9.身高厘米10体重公斤11.血压mmHg12.平静时脉搏次/分13.抽烟的情况14.喝酒的情况15.视力是否近视或远视16.听力是否下降是否耳鸣耳聋17.牙齿是否有松动牙齿是否光泽是否常口腔溃疡18.平静时呼吸次/分19.是否感到易疲劳乏力20。是否经常感冒21。是否头晕失眠健忘22.是否常感心悸易激怒二、中医体质测试：（具体内容依据中医体质测试表）三、目前健康状况1.自觉不适的主要症状有哪些2

2、.已经诊断的疾病有哪些3.主要的病史（包括起病过程、诊治经过、主要化验或检查结果、主要服用药物、疗效反应等）4.日常生活方式和行为习惯：环境是否有污染或长期接触有毒物品饮食结构（摄入食盐、食糖、谷类、肉类、脂肪、食物纤维、蛋白质情况）心情愉快或是情绪紧张是否常感压力大起居是否无规律是否休息不足锻炼情况：经常锻炼（）久座（）缺乏体育锻炼（）5.个人经历、月经、婚育、家族等与疾病相关：四、健康评估分析1、健康状况有无异常：有（）无（）2、中医体质测试结果：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　3、

3、健康状况如有异常，异常情况：营养和饮食状况　　　　　　　　　　　　　　运动和环境状况　　　　　　　　　　　　　　心理状况和性健康　　　　　　　　　　　　目前疾病治疗和预后　　　　　　　　　　　　　潜在疾病分析　　　　　　　　　　　　　五、健康管理方案（请在括号内打“√”，可多选）1、定期随访：无需（）每两年（）每年（）每3个月（）2、危险因素控制：戒烟（）健康饮酒（）饮食（）锻炼（）减体重（目标）改善环境（）心理干预（）作息时间（）3.依据中医体质测试结果采用相应的食疗药膳和运动养生。（具体内容依据中医体质测试表）4、饮食卫生保健：减

4、少脂肪摄入量（）控制肉类摄入量（）增加谷物消费量（）控制饮酒（）减少食盐摄入（）减少食糖摄入（）增加水果和蔬菜的摄入（）增加饮水量（）增加膳食纤维摄入（）增加蛋、奶摄入量（）补充维生素、钙、铁等（）戒烟（）戒酒（）中药膳调理（）遵从临床医生医嘱（）三餐定时定量（）早睡早起（）定时作息（）改善环境卫生（）减少各种污染（）营养和卫生知识宣教（）5、慢性疾病的预防：改变生活方式（）控制肥胖（）控制高血压（）胃肠道疾病防治（）血脂异常控制（）颈肩腰腿痛治疗（）肿瘤预防（）营养不良防治（）适量的运动（）6、中医分级护理保健：中药熏蒸（）艾灸（）

5、推拿（）按摩（）理疗（）针灸（）康复锻炼（）治未病（） 中医指导养生（）中医药辨证施治（）7、亚健康人员心理保健：心理健康指导（）改变焦虑、易激动、抑郁、情绪多变、孤僻、固执、自闭等情绪（）自我调整（）集体康复娱乐（）社会交往（）改善心态（）培养兴趣爱好（）开阔心胸（）减少精神压力（）坚持记健康日记（）六、方案的执行与监督：（请在括号内打“√”，可多选）电话回访（）短信提醒（）定期的培训学习（）交流（）等。七、效果评价：（请在括号内打“√”，可多选）生活方式改变（）行为习惯改变（）临床指标改善（）医疗费用降（）等亚健康人群健康管理随访

6、表姓名：管理卡编号：个人档案号：日期项目年月日年月日年月日年月日症状无不适新出现症状原症状持续转诊心理状态与指导好可疑抑郁心理指导转诊危险因素与指导生活方式指导体重kgkgkgkg吸烟支/天支/天支/天支/天饮酒频次次/周次/周次/周次/周饮酒量两/次两/次两/次两/次运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次饮食1合理2基本合理3不合理1合理2基本合理3不合理1合理2基本合理3不合理1合理2基本合理3不合理遵医行为1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差1良好2一般3差疾病预防知识教育胃肠道疾病知识高血压预

7、防知识冠心病预防心理疾病预防下次随访注意事项下次随访目标下次随访日期随访医生签名说明：1.症状：新出现症状：填写新出现的症状及出现时间；原症状持续：填写原症状及持续时间；转诊：填写转诊去向及转诊时间。2.心理状态与指导：在相应状态后打“√”，没有打“×”，需转诊要填写转诊去向及时间。3.危险因素与指导：饮酒者填写平均每天的酒精4.疾病预防知识教育：填写医生进行的疾病预防教育的具体内容，教育过的打”√”，没有打“×”。