无痛胃肠镜麻醉同意书.doc

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1、济宁市第二人民医院麻醉知情同意书姓名性别年龄病历号麻醉/辅助镇静主要解决问题及优势医师已告知我患有___________________________，需要接受全身麻醉。 1． 麻醉是指患者在接受有创诊断检查和（或）治疗期间，应用适当的麻醉药和（或）镇痛药，使患者得到适当镇静，减轻检查和（或）治疗期间的痛苦及其所带来的不良反应。 2． 采用全身麻醉的方法可以减轻在接受有创诊断和（或）治疗操作时的痛苦以保证操作顺利进行。患者有权决定是否选择在麻醉/辅助镇静下进行操作。 3、采用全身麻醉的方法可维持术中患者生理功能，保障患者生命体征平稳。麻醉潜在风险及并发症： 1）据麻醉操作常规、按照《中华人民

2、共和国药典》的要求使用各种、各类麻醉药后，患者仍有可能出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止。 2）实施麻醉/辅助镇静可使患者出现舌后坠、喉痉挛、支气管痉挛、胃内容物反流、误吸等，导致呼吸道梗阻或出现急性肺水肿，严重者可引起窒息、缺氧，危及生命。3）针对药品耐受能力、个体差异，可出现术后躁动、恶心、呕吐、头晕及苏醒延迟。4）全麻操作过程中可造成牙齿脱落、声音嘶哑、喉头水肿。5）麻醉过程中，可发生各种心率失常、精神反射性血流动力学改变等。6）患者本身合并其他疾病或者重要脏器损害者，相关并发症和麻醉危险性显著增加。7）由于病情变化可能需要随时调整麻醉方案。8) 其他_____

3、____________特殊风险或主要高危因素经评估患者为跌倒/坠床高风险人群，已将离院后防跌倒/坠床等注意事项向患者及家属进行宣教，患者、家属表示已掌握。我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交代并发症以外的风险：___________-麻醉是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但同时也具有风险性，因此医生不能向患者保证疗效效果，一旦发生上述风险和意外，医师将从维护患者利益出发采取积极应对措施。可能替代方案：1.局部侵润麻醉：优点：对患者循环呼吸影响小。缺点：阵痛欠佳，患者易紧张，不能很好的配合检查或治疗。    患者知情选择：  麻醉医师已经告知我将要施行的麻醉及麻醉后可能发生

4、的并发症和风险、可能存在的其他麻醉方法并且解答了我关于此次麻醉的相关问题。同意在治疗中医师可以根据患者病情对预定的麻醉方式作出调整。我并未得到治疗百分之百无风险的许诺。同意实施麻醉。 患者签名_______________签名日期_______年_____月_____日如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名患者授权亲属签名________与患者关系______签名日期_____年____月___日医生陈述我已告知患者将要进行的麻醉方式、此次麻醉及麻醉后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他麻醉方法并解答了患者关于此次检查的疑问。医生签名签名日期_______年_____月_____日