教体系统教职工、学生健康登记卡.doc

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1、巩义市教体系统教职工、学生健康登记卡单位：巩义市实验小学填报时间:姓名性别身份证号班级/处室家庭住址手机假期行踪（何时去何地）开学前两周身体状况（体温、症状等情况）日期健康状况日期健康状况日期健康状况日期健康状况日期健康状况日期健康状况日期健康状况日期健康状况日期健康状况日期健康状况日期健康状况日期健康状况日期健康状况日期健康状况日期健康状况日期健康状况日期健康状况日期健康状况日期健康状况日期健康状况如有疑似或确诊详细说明：何时何地确诊，何时治愈等情况所接触的人员情况姓名是否往返武汉及接触史健康状况手机

2、家庭住址家长签字班主任审核主管领导审核承诺（手写）注：1.各单位教职工、学生一人一卡，最终主管领导审核通过后，该职工、学生方可入校。2.疫区指：武汉、湖北、浙江、广东、南阳、信阳、驻马店、周口、商丘等地。3.承诺内容：我承诺以上属实，否则愿承担一切法律责任。