幼儿园学生健康登记卡 承诺书.doc

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1、幼儿园学生健康登记卡建卡学校：_________________填卡时间：2020年____月____日学生姓名：_______________性别：______出生年月：________________班级：_________________户籍地:_______________家长电话：______________________现居住地址：_________________________________________________________________家庭全部成员姓名是否有发

2、烧、干咳等状况是否经过或者接触过湖北、温州等重点疫情防控地区是否经过确诊病例超过100人的设区市是否经过连续14天居家观察备注说明：开学入校时，请将此表交给老师，不具备打印条件的本表可自制。承诺书为配合学校加强疫情防控，阻断疫情传播，确保师生健康平安，我和我的孩子作出以下承诺：我们全体家庭成员，已于__月__日起在本地居家观察，没有外出，连续居家时间达到了14天，此前没有去过湖北、广州、温州等重点防控地区，没有接触湖北、广州、温州等重点疫情防控地区人员。全体家庭成员均无发热、干咳、乏力等症状。（若

3、无异议，请学生的监护人将上述承诺内容写在横线区域。）_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________承诺人签名：____

4、_________学生签名：_______________日期：___________________