医院术中自体血回输治疗知情同意书.doc

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1、医院术中自体血回输治疗知情同意书姓名：科室：住院号：一、病情诊断及拟实施医疗方案1．患者基本情况：（1）术前诊断：（2）血型：（3）输血史：（4）拟施手术：2．拟实施的自体输血方案：回收式自体输血治疗3．自体输血的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；二、医师声明1．根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。2．我

2、以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。医师签名：年月日三、患方声明1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。5．

3、我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。6．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。基于上述声明，我（填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。患者本人签字：患者家属签字：家属与患者关系：年月日术中自体血回输结论术中出血量：术中异体血输血量：自体回输血量：输血不良反应：