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时间:2020-07-08
《医院术中自体血回输治疗知情同意书.doc》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、医院术中自体血回输治疗知情同意书姓名:科室:住院号:一、病情诊断及拟实施医疗方案1.患者基本情况:(1)术前诊断:(2)血型:(3)输血史:(4)拟施手术:2.拟实施的自体输血方案:回收式自体输血治疗3.自体输血的原因和目的:自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病,对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源;可避免同种免疫反应的产生;二、医师声明1.根据患者的病情,需要进行自体输血。一般来说是安全的,但也不能完全排除发生医疗风险的概率。因此,一旦发生上述风险或其他意外情况,医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。2.我
2、以用患者所能了解的方式,解释了输血治疗的相关信息,特别是下列事项:①拟实施输血方案的原因、目的、风险;②并发症及处理方式;③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。医师签名:年月日三、患方声明1.医师已向我解释输血相关利弊事项,我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。2.医师已向我解释,并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。3.针对我的情况,我向医师提出问题和疑虑,并已获得说明。4.我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择,但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。5.
3、我已经向医师如实介绍了病史,尤其是与本医疗措施有关的病史。6.紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外,医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况,在此我也授权医师,在遇到预料之外的紧急、危险情况时,从考虑本人利益角度出发,按照医学常规予以处置。基于上述声明,我(填同意或不同意)对我实施该项医疗措施。患者本人签字:患者家属签字:家属与患者关系:年月日术中自体血回输结论术中出血量:术中异体血输血量:自体回输血量:输血不良反应:
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