差错和威胁管理系统(TEM)之：基础理念.doc

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1、差错和威胁管理（TEM）之：基础理念　　理解差错和威胁管理（TEM）的最简单方法是将它比作一个汽车司机的“防御性”驾驶。防御性驾驶的目的不是教人如何驾驶车辆（例如，如何操作手动变速箱），而是要强调驾驶技术，人们可以使用以尽量减少安全风险（如依靠于自身驾驶技术来控制后轮打滑）。同样，TEM不教飞行员如何从技术上驾驶一架飞机；相反，它提倡一种积极主动的安全理念哲学，并建立安全裕度。　　TEM培训可以作为飞行员“防御性”飞行的理念。TEM提出的威胁（例如恶劣天气），差错（如一名飞行员错选择了自动化模式），和不希望的飞机状态（例如高度偏差

2、、航线偏离）是机组必须设法保障安全的日常事件。TEM起源　　TEM的起源和航线运行安全审计（LOSA）密不可分。1994年德克萨斯大学人为因素研究项目组和达美航空公司之间合作利用驾驶舱观察座实施定期航班航线的观察审计。当时所有方认识到，如果航线审核工作要发挥作用，即，真的看看航线运行上发生了什么，必须实施性的保证——不会让法规或组织管理层危害到被观察的机组。机组必须相信不会有任何个人的反应；否则，他们知道被观察和审计，往往会“假装”或“想方设法”呈现出他们最好的表现。　　第一个观察模式是德克萨斯大学人为因素研究项目组为了评价机组资

3、源管理（CRM）的行为。该模式然后扩大到解决差错和差错的管理。观察员注意到所犯的差错类型，谁造成差错以及对差错的响应（即，差错是否检测到，由谁发现），和差错的结果。知道差错发生而不真正知道当时的条件，因此，研究人员开发了威胁和威胁管理的概念。1996年，美国大陆航空公司进行第一次完整的基于TEM理念的航线运行安全审计LOSA。大陆航空突出了最常见的威胁，最常见的差错，最常见的不希望的飞机状态。根据数据驱动的报告，公司成立跨部门委员会推出解决方案。公司还为其所有的飞行员开展了为期一天TEM的培训课程，介绍了威胁和差错的概念，然后介绍

4、了LOSA调查的结果。飞行员们能够从一个不同的角度看到在他们身上威胁和差错发生率和如何管理不希望的飞机状态。大陆航空使用1996年的LOSA结果作为基线，在2000年进行后续的LOSA调查。当时大陆航空公司负责安全&法规遵从性的DonGunther机长这样说过：“2000年和1996年LOSA的结果相比较，显示飞行员不仅接受差错管理的原则，而且把它们纳入日常操作中。2000年LOSA显示检查单使用有了相当大的改进，不符合进近（那些不能满足稳定进近的标准）减少了70%，并改进了机组的整体表现，可以说大陆航空已行驶在正确的方向上。”　

5、　基于在美国大陆航空以及其他承运人实施LOSA的成功，国际民用航空组织（ICAO）认为LOSA是其飞行安全和人为因素项目的一个核心重点，认可它作为一种行业最佳实践（国际民航组织LOSA手册）。美国联邦航空管理局（FAA）也赞同LOSA作为其自愿安全方案（咨询通告120-90）。其结果是，TEM和LOSA理念现在世界围得以认可和传播。TEM理念　　威胁和差错管理（TEM）框架关注运行环境，以及在这种环境中工作的人。因为TEM框架捕获在其自然或正常的运行情况下的表现方面，由此所产生的描述是现实的、动态的、整体性的、诊断性的。　　威胁和

6、威胁管理：　　飞行员必须管理飞行运行环境中的各种复杂性。在TEM中，这种复杂性被称为威胁。威胁的定义包括：飞行机组人员影响外发生的（即，不由机组引起的）；增加飞行操作的复杂性；如果需要维持安全裕度，就要求机组关注和管理。　　按照这个定义，威胁可以是高高原运行、结冰条件、飞机故障或其他人的差错如签派员不准确的燃油放行等等。所有这些事件发生，都独立于飞行机组人员，但这些将增加机组的工作负载，需要加以管理。有时威胁可以分开管理，有时会与另一个更复杂的进行交互，增加管理难度。在商业航空公司中，威胁一般可以分为两类：环境威胁——航空公司直接

7、控制之外的（如天气和空通管制等）；航空公司的威胁——源于飞行操作，如飞机故障和地面问题等。环境威胁§恶劣天气§能见度问题§机场设施设备（标识不清、导航设备不工作、跑道刹车效应差）§空管（指挥、语言沟通不畅、TCAS等）§地形环境（高高原、短跑道）等等航空公司的威胁§机型§航班准点压力 §客舱（旅客）§签派放行§地面、机坪运作§机务维护§操作手册、规章等等　　威胁管理可大致定义为：机组如何预测和/或对威胁作出反应。在商业航空中用于管理威胁和防止机组发生差错的一些常用的工具和技术包括：阅读天气通报，早点打开雷达，彻底检查飞机，正确使用

8、程序来诊断飞机的意外故障，简令，多加油，检查单，标准喊话，交叉检查等等。　　差错和差错管理：　　从TEM的角度来看，差错是机组采取行动或不采取行动后导致和机组或组织（管理层）的意图或期望出现偏差。简单来说，威胁逼近机组，而差错来自机组。预期或非预期