民航运行中的威胁与差错管理

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1、万方数据第17卷第12期207年12月中国安全科学报ChinaSafetyScienceJournalV01．17No．12Dec．207民航运行中的威胁与差错管理。霍志勤1盖程拜墨人力2高级工程辫史亚杰1王程耀(1中圆民航总局航空安全技术中心，北京1000282中国民航管理干部学院科研处，北京100102)学科分类与代码：620．2060中图分类号：X928．03文献标识码：A基金璜弱：国家謇然科学基金资助(60776805)。【摘要】在民航运行中的威胁与差错管理的理论基础上，指出威胁与差错管理的目标并非消除威胁与差错，丽是把其危害控制在一个可以接受的范围以内。分别界定了威胁、差错、

2、非期塑状况的概念，优化了威胁与差错管理的模型，并给予详细的实证分析。迸一步丰富了威胁与差错管理的框架形式，提出了系统完善策略。该研究取得的成果有助于民航业从主动控制的角度提升安全效能。【关键谰】威胁；差镨；SHEL模獾；安全；事故ThreatandErrorManagementinCivilAviationOperationItuoZhi。qinl。EngineerLVRen-li2，SeniorEngineerSHIYa-jiel，Engineer(1CenterofAviationSafetyTechnology，CAAC，Beijing100028，China2Departmen

3、tofResearch＆Development，CivilAviationManagementInstituteofChina，Beijing100102，China)Abstract：BasedOilthetheoryofthreatandelTormanagementincivilaviationoperation，itispointedoutthatthegoalforthreatsanderrorsmanagementistocontroltheharmfuloutcomewithinanacceptedscopeotherthantoeliminatethem。Then，th

4、econceptofthreat，errorandunexpectedstateisrespectivelydefined，andthemodelforthreatandelTormanagementisoptimized．Demonstratedanalysisisdetailed．Finally，theframeworkofthreatanderrormanagementisenriched，andthestrategiestoperfectthissystemareputforward．Thisresearehisfavorabletoupgradethesafetyperfor

5、manceincivilaviationfromtheas—pectofinitiativecontrol。Keywords：threat；error；SHEL(software—hardware—environment-livewire)model；safety；accident0引言航空事故调查采用逆向追溯思维，常常在后果不可弥补的情况下，从事后评判的角度对既发事故进行“应该怎样”或“不应该怎样”之类豹认定。不可否认，事故调查对系统的“亡羊补牢”具有极大的改遴作孀，但它最关注“系统是娟何失效的”、“事放是如何发生的”、“如何防止同类事故的重复发生”等，两实际运行除了充分偻鉴事故教训

6、以外，更需要运用正向控制思维，妥善管理好运行中尚未构成事敖酌威胁与差错，解决“如何管理好系统使之不失效”、“如何防范事故(不仅仅是同类事故)的发生”等闻题。威胁与差错管理在靛空监并菲一个全新的概念，自从莱特兄弟的第一架飞机升空后，人们就一赢在管理威胁与差错。笔者的麓鹃是从系统焦度认识管理威胁与差错，以减少运行中的风险。1威胁与差错管理的理论基础人的因素研究的一个重大贡献是：发褒并承认完美的人并不存在，差错是人类行为的组成部分，提$文章编号：1003—3033(2007)12—0060—06；收稿日期：2007—10—13；修稿日期：2007一12一03万方数据第12期霍志勤等：民航运行

7、中的威胁与差错管理·61·升安全效能需要对系统进行全面完善⋯。尽管人的差错不可避免，却是可以控制的。差错毕竟可能给航空系统造成不利后果，如果运行人员及时察觉并妥善管理好差错，就可以避免差错发展成为事故。据德克萨斯大学统计∞j，1996年美国大陆航空公司机组识别并管理差错的比率为15％，通过实施积极的干预策略，两年后该比率上升为55％。虽然人的可靠性不稳定，但由于民航安全系统拥有强大而有效的防御功能，而且运行人员有意识或无意识地运用差错管理技能，