呼吸机相关性肺炎课件.ppt

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1、呼吸机相关性肺炎ventilator-associatedpneumonia北京大学人民医院呼吸内科曹照龙定义定义：是指呼吸衰竭病人在接受机械通气至少48小时以后发生的肺炎，主要是细菌性肺炎。其发生率是普通病人的6-21倍，每插管1天，发生机率增加1-3%。死亡率比普通病人高2-10倍。危险因素：1、宿主因素：老年、严重的基础疾病、免疫抑制和营养不良。2、以前曾使用抗生素、制酸药物、激素、昏迷。3、促发吸入和返流的因素：气管插管、留置胃管、仰卧位。4、延长机械通气时间，增加与受污染的呼吸治疗仪或医务

2、人员带菌的手接触的机会。5、呼吸系统的正常防御和廓清功能受损：气管插管、外科手术、疼痛损害咳嗽反应、限制病人活动。发病机制：1、呼吸道和全身防御机能受损；2、口咽部定植菌的误吸；3、胃十二指肠定植菌逆行和移位；4、吸入带菌的气溶胶；5、细菌生物被膜；6、其他：医务人员的手、呼吸机管道；发病机制：VAP最重要的感染途径是口咽部或胃内菌丛的寄殖并吸入到无菌的肺。另外的途径有：败血症经血源播散至肺，雾化液被细菌污染后吸入到肺，胃肠道细菌的移位。放射性核素示踪剂研究发现，45%的健康成人在熟睡时有不同程度的

3、口咽部分泌物的吸入。但由于所含细菌数量少，呼吸道清除功能健全，不至于发生感染。若遇神志障碍、气管插管、机械通气、留置胃管、胃食道返流、手术麻醉等情况，其发生率和吸入量会大大增加。发病机制：发病机制住院病人革兰氏阴性杆菌肺炎发病率高，当上呼吸道革兰氏阴性杆菌浓度为107cfu/ml时，若吸入0.001ml咽喉部分泌物，就会有104cfu/ml个细菌进入下呼吸道。动物实验证明：吸入104cfu/ml肺炎球菌或杆菌即可引起肺炎。发病机制：革兰氏阴性杆菌在气管支气管树的黏附和定植与多种因素有关：1、细菌特性

4、：鞭毛、纤毛、荚膜、弹性酶2、宿主细胞：表面蛋白质和多糖3、微生态：PH和呼吸道分泌物中的粘蛋白发病机制：胃也是医院内肺炎致病菌的重要储藏场所。当胃液PH<2时，进入到胃内细菌几乎不能存活，然而，当胃液PH>4时，病原菌能在胃内繁殖到高浓度。尤其是高龄、胃酸缺乏、上胃肠道疾病、接受肠饲饮食、应用制酸剂、十二指肠-胃返流、胆汁返流等可加重胃内寄殖细菌的发生。致病菌：任何细菌均可引起VAP，据国内外研究，临床上引起VAP的细菌多为革兰氏阴性杆菌，尤其是绿脓杆菌和大肠杆菌。另外，早发性VAP和晚发性VAP

5、病原菌略有不同。诊断和鉴别诊断：VAP的通常诊断标准为：发热、咳脓性痰、白细胞增加、X线胸片上出现新的浸润影。很多病人在建立机械通气之前即有肺炎，应与VAP区别。1993年美国有关机械通气专题研讨会提出要诊断VAP，X线胸片上必须要有新的浸润影，并至少具备下列之一：肺炎的组织学证据；阳性血和胸水培养并与气管内吸引物培养发现的致病菌一致；新的发热和白细胞增高和脓性气管吸引物。诊断和鉴别诊断：诊断VAP时，胸片上许多因素可干扰诊断思维。1、危重病人只能照床旁胸片，胸片质量不理想。2、胸片上原有的慢性基础

6、病变也可混淆和掩盖新的浸润影。3、非感染因素引起的浸润影--肺不张、肺梗死、肺出血、ARDS、不典型肺水肿、胸腔积液。诊断和鉴别诊断：单凭一般临床资料诊断VAP并不理想和可靠。在一项前瞻性研究中，其临床诊断的正确性为62%，有16%的非肺炎病人给予不必要的抗生素治疗。一个特别困难的问题是：确定培养出的病原菌是否为VAP的真正致病菌抑或是寄殖菌。确定VAP病原菌的检查：1、气管内吸引：其优点是操作简便、无创、费用较低、对血气影响小。缺点是假阳性率高、容易造成肺炎的过诊和误诊。涂片革兰氏染色：对经验性选

7、择抗生素有帮助。一般培养：假阳性率高，敏感性82%，特异性27%。定量培养：诊断准确率相对高，敏感性和特异性均可达80%。确定VAP病原菌的检查：2、盲目保护性毛刷（BlindPSB）经人工气道在非直视下插入PSB，PSB插入前先在体外测量长度，选择的病例最好是肺炎病变较广泛或双肺感染者。虽然简便和安全，但标本采取区域较小，且为盲取，难以从感染区域取样。确定VAP病原菌的检查：3、微小支气管肺泡灌洗（mini-BAL）：需要纤维支气管镜引导，嵌入感染支气管开口处，经导管注入无菌生理盐水25ml，吸出

8、灌洗液应达50%以上。回收液应放在消毒防漏不粘的玻璃器皿内，以免丢失细胞。BALF可作细胞学、特殊病原检查和细菌培养。BALF定量培养以104cfu/ml作诊断界限值，其诊断敏感性和特异性分别为91%和78%。BALF定量培养和PSB培养呈显著相公性。确定VAP病原菌的检查：4、保护性标本刷（PSB）和保护性支气管肺泡灌洗（PBAL）：纤支镜可直接插至下呼吸道炎症部位，采用带保护性标本毛刷的双套管或单套管，直视下采取标本。使用定量培养的方法鉴别寄居菌和致病菌。其界限值