冠心病病历书写.doc

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1、主诉：胸闷，心慌、心悸几年（伴随症状几年比如头晕，头痛几年），加重几天现病史：患者上次情况回顾因什么收入入院（例因头痛、头晕1年，心悸、胸闷、气短2年、下肢水肿20天，以“高血压病Ⅲ级、冠心病、”受住入院）（回顾较为简单上次主诉加上以什么病收治即可）经多少天治疗好转后出院。出院后曾间断服用何药（如“阿托伐他汀钙胶囊”、“阿司匹林肠溶片”“酒石酸美托洛尔”）,一般情况尚好，可从事轻度（中度）体力活动。几天前由于何原因或无明显原因或诱因出现胸闷加重，位于心前区，巴掌大小，界限不清（是否有放射左肩，左臂内侧

2、，达无名指和小指，咽下颌）呈压迫紧缩样，持续时间（3-5分钟）怎样后缓解（休息或服用硝酸甘油后缓解），伴随症状（出汗、头晕），无胸痛（区别心梗）及胸骨后压痛，无咳嗽或转身后加重（区别脊神经痛），。既往史：回顾否认高血压，个人史：有吸烟嗜好30年，每日20支，饮酒少量。家族史：父于1988年因患“高血压、脑出血”，家中无结核病及精神病患者。