冠心病病历模板.doc

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1、姓名:性别:年龄:籍贯:职业:婚姻:民族:汉族入院日期:2014-03-14家庭住址:病史采集日期:2014-03-14联系人:与患者关系:病史诉述者：联系人电话:-联系人地址:同上可靠程度：可靠主诉:间断心前区疼痛3天现病史:3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压榨性疼痛，持续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有间断发作，伴心慌，于休息后或含服药物后症状有所减轻，活动后加重，无恶心及呕吐，无大汗淋漓，无发热及盗汗，无晕厥，无咳嗽及咳痰，无视物旋转，为求诊治遂来我院，门诊以“冠心病”收住入院，发病以来，神志清，精神差，饮食睡眠差，大小便可，体重无

2、明显减轻。既往史:有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。个人史:生于原籍，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史，无放射性物质长期接触史，无烟酒等不良嗜好。婚育史：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系和睦，无近亲结婚史，育2儿3女，均体健。家族史:父母已故（死因不详），1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。中医望闻切诊：双目有神，颜面暗红，言语流利，听力下降，无龟背鸡胸，舌质淡红，苔薄白，脉细缓。体格检查T:36.5℃P：80次/分R：

3、18次/分BP:120/80mmHg发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，查体合作。神清，精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反射灵敏，眼震（-），眼球无突出，双眼球运动自如。耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗压痛，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致，触诊语颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动，心浊音

4、界无扩大，心率80次/分，律齐，A2>P2，心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。腹平坦，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，左下腹部稍压痛。腹部无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分，肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节活动疼痛，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查心电图（2014-03-14）：1、窦性心律2、不完全性右束支阻滞3、心肌损伤入院诊断中医诊断：胸痹气阴两虚症西医诊断：冠心病2014-03-14-10:00首次病程记录患者人，丧偶，务农，汉族，以“间断心前区疼痛3天“为主诉

5、，于今日10:00扶入病房。一、病例分析1.患者老年男性病程3天。2.主要临床变现间断心前区疼痛3小时。3.既往史有冠心病史10年余，双侧关节炎病史8年，结肠炎病史5年，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。4.查体：T:36.5℃P：80次/分R：18次/分BP:120/80mmHg发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，查体合作。神清，精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反射灵敏，眼震

6、（-），眼球无突出，双眼球运动自如。耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗压痛，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致，触诊语颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动，心浊音界无扩大，心率80次/分，律齐，A2>P2，心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。腹平坦，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，左下腹部稍压痛。腹部无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分，肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，生理弯曲存在

7、，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节活动疼痛，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。5.辅助检查心电图：1.窦性心律2.不完全性右束支阻滞3、心肌损伤二、初步诊断及诊断依据中医诊断：胸痹气阴两虚症西医诊断：冠心病中医辨病辩证依据：患者病程日久，心气不足，阴血亏虚，血行瘀滞，不能濡养，推动心脉，而病发气阴两虚之胸痹。西医诊断依据：患者既往有冠心病史4年，患者以“间断心前区疼痛3天”为主诉入院，查心电图：1.窦性心律2.不完全性右束支阻滞3.心肌损伤三、鉴别诊断中医鉴别诊断：中医本病与胃脘痛相鉴别，胃脘痛与饮食有