冠心病护理病历.doc

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1、护理病历一．一般资料科别：心血管内科床号：15床姓名：李xx性别：女年龄：45岁职业：农民文化程度：初中民族：汉信仰：无婚姻状况：已婚入院方式：急诊平车入院日期：2013-1-18收集资料日期：2013-1-18入院医疗诊断：冠心病常驻地址：云南省二:现在健康状况（一）主诉：发作性胸痛6小时（二）现病史：患者于6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，巴掌大小，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时后胸痛不缓解，就诊于当地医院行心电图示“Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0

2、.01-0.02mV；V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3mV”，查心肌酶谱未见明显异常，予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。现为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“冠心病”收住。自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。（三）入院查体T36.9P100次/分R22次/分BP120/70mmHg患者神志清，精神状态软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6S

3、M杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。（四）辅助检查辅助检查及化验结果：心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7-V9导联ST段斜行抬高0.01-0.02mV；V1-V5导联ST段斜行压低0.1-0.3mV。影像诊断：双肺未见明显异常，心脏增大。心动超声：左室下壁节段运动减低左室整体收缩功能正常低限左室大心肌酶谱（五项）示：均明显升高血、尿、粪常规示：无阳性结果三：既往健康状况1．既往病史：即往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。2．个人史：生于原籍，久居云南，无疫区

4、疫水接触史。爱人体健。3．家族史：父母去世，身体好，育二女体健。4．月经史：无。5．过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。1．嗜好：无烟酒嗜好。四：心理社会状况1．精神状态：情绪不平稳，表情痛苦2．对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病，对治疗很有信心。缺乏冠心病的预防保健知识。3．对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治疗。4．人格类型：独立√/依赖紧张/松弛√主动√/被动内向/外向√5．医疗费用支付形式：家庭经济状况可，医疗费用部分来自于农村新合疗。一．目前

5、主要治疗冠心病常规护理，一级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗。二：护理计划病人姓名：李金凤床号：48病案号：156054护理诊断及诊断依据护理目标护理措施护理评价疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关。活动无耐力与心肌氧的的供需失调有关。潜在并发症：心律失常、心力衰竭。主诉2日内胸痛明显缓解。能主动参与制定活动计划并按要求进行活动。主诉1周后活动耐力增强，活动后无不适反应。住院期间未发生心律失常和心力衰竭，或心律失常、心力衰竭得到及时发现和处理

6、。患者能自觉避免心力衰竭的诱发因素。1.评估心前区不适的程度与性质。2.每15-30分钟巡视病房，观察生命体征，尤其注意心率、心律、血压变化及患者主诉。3.嘱患者卧床休息。给予吸氧2L/分。4.给予清谈食，避免进食过饱。5.定期复查心电图及心肌酶变化。6.遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效果及副作用。1.评估进行康复训练的适应证。2.解的释合理活动的重要性。3.制定个体化运动方案：急性期24小时内绝对卧床休息，病情稳定后逐渐增加活动量。4.做好活动时的病情监测。1.急性期严密心电监测，及时

7、发现心率和心律的变化，如有异常及时通知医生，协助处理。2.监测电解质和酸碱平衡状况，避免诱发心律失常。3.严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快，听诊肺部有无湿罗音等心衰的征兆，以及早处理。目标完全实现。患者胸痛、憋气不适感消失。恐惧、焦虑与剧烈疼痛、担心疾病预后有关。知识缺乏缺乏冠心病的预防保健知识入院后患者能正确乐观对待所患疾病，积极主动配合治疗。患者一周内能复述冠心病的预防保健知识4.告知病人避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素。1.遵医嘱给予对

8、症治疗，给予疾病相关知识指导。2.告知患者不良情绪对疾病恢复的不良影响；指导病人保持乐观平和的心情。3.为患者创造良好的身心修养环境。1.评估患者的有关疾病知识了解的情况。2.指导患者心血管病方面的保健知识，避免诱发因素。3.对患者的健康指导进行评价，使患者及家属能正确理解及掌握。4.建立良好生活方式的重要性。5.每日进行适量运动。6.按时服药，不擅自停药、改药，要在医生指导下调增药物，并定期监测效果及副作用。目标完全实现。主诉能正确认识、乐观对待该疾病。目标完全实现