容量管理与评估.ppt

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1、容量管理与评估河北医科大学附属以岭医院呼吸科冯书文水是生命之源水是机体重要组成成分及生命活动的必需物质。水平衡的生理人体内水占体重比例：成年男性：55%~60%肌肉组织较多成年女性：45%~55%脂肪组织较多男人才是水做的！对于儿童、婴幼儿、新生儿，年龄越小，水占体重的比例越高，其多于成人的部分主要是细胞外液。新生儿高达80%体液的组成水电解质非电解质Na+、K+、Cl-HCO3-Mg2+Ca2+….分自由水和结合水体液的分布细胞内液（ICF）占40%细胞外液（ECF）占20%血浆占体重的5%（约4.5

2、%，临床上按5%计算）组织间液占体重的15%（IFV）成人体液（占体重的60%）人体内环境稳态危重病诊治的共同临床基础：内环境的平衡与稳定----内环境紊乱内环境的稳态水、电解质平衡紊乱酸碱平衡紊乱渗透平衡紊乱什么叫内环境？什么叫内环境稳态？回答输什么、怎么输的问题？晶体？胶体？是快？是慢？是糖、还是盐？以及需要输什么电解质？水生理需要量及其排出每日机体消耗的体液正常活动正常活动剧烈活动状况（ml）正常体温状况（ml）体温升高状况（ml）尿量14001200500出汗量10014005000粪便1001

3、00100不显性失液7006001000总量230033006600水的排除:尿,粪便,皮肤和呼吸的非显性蒸发.水平衡失调容量过多水肿腹水细胞外容量增加容量失衡容量过少多器官功能障碍(MODS)容量评估容量评估与平衡至关重要怎样评估？临床表现？实验室检查？利用器械仪器监测？细节决定成败根据临床表现判断容量状态四肢冰冷(血管收缩)毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频率(低灌注时加快)代谢性酸中毒低血压尿量减少意识状态恶化容量缺乏更为严重临床表现呼吸/心率全身/局部氧供减少低血容量位移多器官障碍XIIX

4、IIXXIIaXIaIXaVIIVIIVIIaXXaVIIIIaIFibrinINTRINSICPATHWAYEXTRINSICPATHWAY微循环失调细胞水肿/损伤根据临床表现判断容量状态低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态

5、评价根据临床表现判断循环状态参数预测正确比例预测正确百分比PAWP31/10230CO49/9751SVR39/8844RAP54/9855EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553根据临床表现判断容量状态因心功能

6、衰竭致液体负荷过多引起肺部湿罗音速尿因ARDS或误吸引起肺部湿罗音液体治疗对容量状态的评估临床表现中心静脉压(CVP)何谓中心静脉？什么叫中心静脉压？何谓中心静脉？？中心静脉是指距离心脏较近的大静脉，主要指双侧的颈内静脉和锁骨下静脉中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP）及建立有效输液给药途径的方法，广泛应用于围术期及ICU监测中，为麻醉医生的基本技能之一。中心静脉压（CVP)Centralvenouspressure,CVP是指腔静脉与右房交界处的压力（或称右心房及上下腔静脉胸腔段的压力---诊断学教

7、材）是反映右心前负荷的指标中心静脉压的组成：A.右心室充盈压B.静脉内壁压（即静脉内血容量）C.静脉外壁压（即静脉收缩压和张力）D.静脉毛细血管压SO：CVP的大小与血容量、静脉张力和右心功能有关正常值：5~10cmH2O（有的教材是5~12cmH2O）CVP<2~5cmH2O，右心房充盈欠佳或血容量不足CVP>15~20cmH2O,右心功能不良或血容量超负荷影响CVP的因素血容量血管容量肺动脉压胸腔内压心脏顺应性过高：CVP>15~20cmH2O(1.5~2kPa)补液量过多或过快右心衰竭血管收缩心包

8、填塞急性或慢性肺动脉高血压机械通气和高呼气末正压过低：CVP<2.4cmH2O(0.24kPa)血容量不足：失血，缺水血管扩张血管收缩扩张功能失常：败血症CVPBP临床意义处理方法低低血容量不足充分补液低正常血容量轻度不足适当补液高低心功能不全/容量相对过多强心，舒张血管高正常容量血管收缩，PVR高舒张血管正常低CO低，容量相对不足补液实验CVP与右心前负荷RVEDV(ml)CVP(mmHg)CVP不能预测扩容反应CVP不能预测扩容反应Li