电气第一种工作票(标准格式).doc

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1、电气第一种工作票编号：2010110061、工作负责人（监护人）：附页：张2、工作班成员：共人3、工作地点：4、工作内容：5、计划工作时间：自年月日时分至年月日时分6、安全措施：下列由工作票签发人（或工作负责人）填写：下列由工作许可人填写：应断开断路器和隔离开关，包括填写前已断开断路器和隔离开关（注明编号）、应取熔断器（保险）：已断开断路器和隔离开关（注明编号）、已取熔断器（保险）：工作票签发人：年月日时分工作票接收人：年月日时分工作许可人：　　　值班负责人：7、批准工作结束时间：年月日时分值长：8、许可工作开始时间：年月日时分。工作

2、许可人：工作负责人：9、工作负责人变更：原工作负责人离去，变更为工作负责人，变更时间年月日时分。工作票签发人：工作许可人：10、工作票延期，有效期延长到年月日时分。工作负责人：　　　　　　值长或值班负责人：11、检修设备需试运（工作票交回,所列安全措施已拆除，可以试运）：12、检修设备试运后，工作票所列安全措施已全部执行，可以重新工作：允许试运时间工作许可人工作负责人允许恢复工作时间工作许可人工作负责人月日时分月日时　分月日时分月日时　分月日时分月日时　分13、工作终结：工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。全部工作于年月日时分结束。工

3、作负责人：点检验收人　　　工作许可人：接地线共组，已拆除组，未拆除组，未拆除接地线的编号值班负责人：14、备注：工作票危险点控制措施票工作内容：工作负责人：工作票编号：201011006序号危险点控制措施123工作票签发人意见工作票签发人：工作许可人补充的危险点分析：序号危险点控制措施123作业成员声明：我已经学习了上述危险点分析与控制措施，没有补充意见，在作业中遵照执行。工作班成员签名：年月日