第一种工作票

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1、第一种工作票银纸热电分厂1、工作负责人（监护人）____________班组：____________编号：____________2、工作班组人员：_________________________________________共__________人3、工作地点名称及设备双重名称：_____________________________________________________________________________4、工作任务：_________________________________________________

2、__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________5、计划工作时间：自____年____月____日____时____分至____年____月____日___时____分6、安全措施（必要时可附页绘图说明）下列由工作负责人填写下列由工作许可人（运行

3、班长）填写应拉开断路器（开关）和隔离开关（刀闸），包括填写前已拉开断路器（开关）和隔离开关（刀闸）注明编号已拉开断路器（开关）和隔离开关（刀闸）注明编号应装接地线、应合接地刀闸（注明确实地点、名称及接地编号）应设遮拦、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写工作地点保留带电部分或注意事项（由工作票签发人填写）补充工作地点保留带电部分和安全措施（由工作许可人填写）工作票签发人签字：____________签发日期______年_____月_____日_____时____分7、收到工作票时间：______年_____月_

4、____日_____时____分工作许可人签字：____________工作负责人签字：____________8、确认本工作票1至7项工作负责人签名：____________工作许可人签字：____________值长签字：____________9、确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施已执行工作班组人员签字：____________________________________________________________10、班组负责人变动情况：原工作负责人____________，变更____________为负责人工作票签发人

5、签字：____________签发日期______年_____月_____日_____时____分工作票人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）：_________________________________________________________________________________________________________________________工作负责人签名：____________11、工作票延期：有效期延长到______年_____月_____日_____时____分工作票负责人签字：_________

6、_________年_____月_____日_____时____分工作票许可人签字：__________________年_____月_____日_____时____分12、工作终结：全部工作于______年_____月_____日_____时____分结束，设备及安全措施已恢复到开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已全部清理完毕，工作已终结。工作负责人签名：____________工作许可人：____________值长签字：____________工作班组人员签字：______________________________________

7、______________________13、工作票终结：临时遮拦、标示牌已撤除，常设遮拦已恢复。未拆除或未拉开的接地线编号__________________等共_____组、接地刀闸（小车）共_____副（台），已汇报调度值班员。工作票许可人签字：__________________年_____月_____日_____时____分14、备注：（1）指定责任人监护人____________负责监护__________________________________________________________________________

8、______________________（地点及具体工作）（2）其他事项：______________________