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病案复印授权委托书.doc

病案复印授权委托书.doc

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1、病案复印授权委托书委托人姓名（患者本人签名）：身份证号：受委托人姓名（代办人签名）：身份证号：委托事项：代为到承德医学院附属医院病案室复印本人于年月日（入院时间）至年月日（出院时间），期间在科室住院治疗的病案，用于报销。委托人姓名（患者本人签名）：受委托人姓名（代办人签名）：年月日

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