DRGS评价与ICD编码所涉及的病历质量问题.ppt

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1、DRGS评价和ICD编码所涉及的病历质量问题伍姗姗DRGS的概念和用途病历首页中常出现的问题主要诊断的规范性手术操作名称的规范性疾病诊断相关分类法（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）它是建立在常规出院摘录数据的基础上，利用ICD编码，以平均住院日为分组轴心，主要考虑年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRGs的概念DRGs的用途1.主要应用目的是对医院进行合理的赔付，是一种住院病人病例组合方案及医疗费用赔付标准体系，DRGs-PPS（……Prospective

2、PaymentSystem）为“按疾病诊断相关分类预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。2.也可用于综合医院技术能力全面性测评DRGs包含25个“主要疾病分类（MDC）”，不同的MDC反映了不同的医学专业；综合医院的基本职能涵盖20个MDC；如果某医院在某个MDC上没有病例，认为出现“缺失专业”；构建每一个MDC的“能力指数”。如果某医院某MDC的能力指数在所有医院排名的后5位，认为出现“低分专业”；如果某医院没有专业缺失，各MDC的能力指数没有出现“低分”的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。反映基本职能的20类疾

3、病7DRG分类流程规范住院病案首页填报工作病案首页内容的三个部分及常见问题：病人的基本情况：或称为病人的基本信息。医疗信息：主要为诊断及手术操作。重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标病案首页内容的三个部分及常见问题1漏项缺项填写不准确2主要诊断的准确选择其他诊断漏填手术及操作项目漏填漏项诊断及手术操作的正确编码3医师签名、科室及亚科代码漏项、缺项、填写不准确其它管理项目漏填、不准确等首页数据信息的生成首页数据库数据信息上报编码患者基本信息统计管理信息诊断手术操作填报病案首页涉及的部门人员临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等）相关医务工作

4、人员：患者基本信息，财务信息等编码员：ICD-10临床版、ICD-9临床版计算机程序：开发商、信息中心主要诊断及主要手术、操作选择其他诊断及手术、操作填全对于医师的要求：对于编码员的要求主要诊断及主要手术、操作的判定对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解丰富的编码知识、经验了解相关的临床知识，通读病历（疾病分类和手术操作分类是DRGs分组的主要依据）病案首页主要诊疗项目诊断：1、主要诊断2、其它诊断3、医院感染4、病理诊断手术、操作：1、主要手术、操作2、其它手术、操作病案首页其它诊疗项目病案首页使用离院方式：医嘱离院、医嘱转院、医嘱转社区卫生服务

5、机构/乡镇卫生院、非医嘱离院、死亡、其他手术、操作方面：手术、操作日期；手术、操作医师；麻醉方式；切口愈合等级；麻醉医师出院诊断的概念出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门（急）诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。主要诊断选择原则1、主要诊断的概念主要诊断概念：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。患者一次住院只能有一个主要诊断。2、主要诊断一般应该是：对患者健康危害最大1消耗医疗资

6、源最多2住院时间最长3主要诊断选择原则3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。举例：发热、头痛、蛋白尿等主要诊断选择原则4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。举例：胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损主要诊断选择原则5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。举例：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。主要诊断选择原则6、择期手术后出现的并

7、发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。主要诊断选择原则7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。主要诊断选择原则8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊

8、炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在