2018.4.22肾衰的诊断思路.ppt

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1、肾衰的诊断思路与病例分析绍兴市中心医院肾内科单薇201804肾脏的结构肾单位肾小球结构模拟图滤过膜肾小球过滤膜从内到外有三层结构：内层为内皮细胞层（厚约40nm），为附着在肾小球基底膜内的扁平细胞，上有无数孔径大小不等的小孔，小孔有一层极薄的隔膜;中层为肾小球基膜（厚约240-370nm），电镜下从内到外分为三层，即内疏松层、致密层及外疏松层，为控制滤过分子大小的主要部分，是机械屏障的主要部分；外层为上皮细胞层（厚约40nm），上皮细胞又称足细胞，其不规则突起称足突，其间有许多狭小间隙，血液经滤膜过滤后，滤液入肾小球囊。正常的肾小球正常的肾小球肾小管肾脏的功能排泄代谢产物调节水

2、、电解质、酸碱平衡内分泌功能慢性肾脏病定义分期及表现21研究法3预期研究成果4急性肾损伤定义及特点肾衰诊断思路病例讨论慢性肾脏病定义分期及表现21研究法3预期研究成果4急性肾损伤定义及特点肾衰诊断思路病例讨论慢性肾脏病的定义？慢性肾脏病的定义1.肾损害≥3个月，有或无肾小球滤过率（GFR）降低。肾损害系指肾脏的结构或功能异常，表现为下列之一：（1）肾脏病理形态学异常；（2）具备肾损害的指标，包括血、尿成分异常或肾脏影像学检查异常。2.GFR＜60ml/（min.1.73㎡）≥3个月，有或无肾损害表现2001年，美国肾脏病基金会提出的NFK-K/DOQI指南肾小球滤过率GFR:单位

3、时间内两肾生成原尿的量。不能直接测定，需公式计算。通常用内生肌酐清除率来评估GFR.正常值为（100+-10）ML/(MIN•1.73㎡)内生肌酐清除率Ccr：肌酐大部分从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌也很少，故单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去.CG公式Ccr＝（140-年龄）*体重/（72*Scr(mg/dl)）女*0.85简易MDRD公式eGFR＝186*Scr-1.154*年龄-0.203*（0.742女性）GFR-EPI公式慢性肾脏病分几期？慢性肾脏病的分期标准2001年K-DOQI慢性肾脏病分期第1期GFR≥90ml/min.1.73㎡第2期GFR

4、60-89ml/min.1.73㎡第3期GFR30-59ml/min.1.73㎡第4期GFR15-29ml/min.1.73㎡第5期GFR＜15ml/min.1.73㎡或透析慢性肾脏病的分期标准2012KDIGO慢性肾脏病分期G1期GFR≥90ml/min.1.73㎡G2期GFR60-89ml/min.1.73㎡G3a期GFR45-59ml/min.1.73㎡G3b期GFR30-44ml/min.1.73㎡G4期GFR15-29ml/min.1.73㎡G5期GFR＜15ml/min.1.73㎡或透析肾衰的临床表现肌肉骨骼系统肾性骨病生长迟缓心血管系统高血压心力衰竭心包炎内分泌系统

5、甲旁亢，垂体-性腺功能失调神经系统头痛、头昏、烦燥不安、抑郁、嗜睡甚至昏迷，周围神经病变呼吸系统库氏呼吸，氨臭，纤维性胸膜炎，肺水肿代谢葡萄糖耐量降低，负氮平衡，高脂血症，代酸消化系统食欲不振、厌食、恶心、呕吐腹泻，溃疡性炎症皮肤瘙痒、干燥、尿素霜血液和免疫贫血出血倾向易感染慢性肾衰表现临床表现慢性肾脏病定义分期及表现21研究法3预期研究成果4急性肾损伤定义及特点肾衰鉴别思路病例讨论急性肾损伤（AKI）急性肾损伤定义不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常。急性肾损伤诊断标准肾功能在48小时内突然减退，血清肌酐绝对值升高≥26.

6、5umol/l(0.3mg/dl),或7天内血清肌酐增至1.5倍基础值，或尿量＜0.5ml/(kg.h),持续时间大于6小时。2005年急性肾损伤网络AKIN急性肾损伤共识2012年KDIGO改善全球肾脏病预后组织AKI临床实践指南急性肾损伤（AKI）分期AKIN关于AKI的分级诊断标准(基于RIFLE)分期Scr标准尿量1期增加≥26.5umol/L(0.3mg/dl)或增至基础值1.5～1.9倍＜0.5ml/kg/h持续6-12H2期增至基础值的2～2.9倍＜0.5ml/kg/h时间≥12h3期增至基础值的3倍或Scr≥354umol/l(4mg/dl),＜0.3ml/kg/

7、h时间≥24h或开始肾脏替代治疗或＜18岁eGFR＜35ml/(min.1.73m2)或无尿≥12h广义急性肾损伤：①肾前性②肾性③肾后性狭义急性肾损伤：急性肾小管坏死（ATN）急性肾损伤分类肾前性急性肾损伤的原因?肾前性急性肾衰的原因（1）血容量的不足：肝肾综合征,呕吐，腹泻，大出血（2）心排量降低:心衰（3）全身血管扩张（4）肾动脉收缩（5）肾自主调节反应受损肾前性肾衰的发病机制有效循环血量↓肾血流量急剧↓GFR↓肾小管重吸收↑少尿内环境紊乱肾前性急性肾衰的临床特点①病史：具