急性肾衰诊断思路ppt课件

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1、急性肾衰竭的诊断思路急性肾衰竭：以往的认识是由多种病因引起的临床综合征。表现为肾功能在数日、数周内（2天~2周）急剧坏转，体内代谢产物潴留以及由此引起的水、电解质及酸硷平衡紊乱（多种临床表现）。肾小球滤过率通常下降达正常值的50%以上，或在慢性肾衰竭的基础上又下降15%以上。（Scr↑≥0.3至1mg/dl/d或2.0mg/dl）急性肾衰竭的常见病因急性肾衰1、血容量绝对不足大出血胃肠道丢失（呕吐、腹泻）皮肤丢失（严重烧伤、大量出汗）肾脏丢失（过度利尿、大量糖尿2、血容量相对不足充血性心力衰竭败血症肝衰竭休克心肺复苏或肾移植后3、肾血管阻力增加或闭塞肾动脉栓塞肾静脉血栓形成药物

2、性肾血流动力学障碍肾前性肾实质性肾血管病双侧肾动脉狭窄或栓塞/肾静脉血栓恶性高血压溶血尿毒综合征原发或继发性肾小球疾病急性感染后肾炎急进性肾炎恶性IgA肾病狼疮性肾炎急性肾小管坏死肾后性双侧尿路梗阻结石、肿瘤前列腺过度肥大急性肾间质疾病1、药物相关性急性间质性肾炎2、感染性肾皮质坏死病毒感染缺血性肾前性原因持续存在肾毒性败血症多脏器衰竭外源性肾毒素抗生素碘造影剂化疗药物重金属或化学毒素生物毒素内源性肾毒素血红蛋白尿肌红蛋白尿骨髓瘤蛋白尿酸结晶老年人常见的急性肾衰竭—应用ACEI/ARB时的危险因素—脱水或肾脏低灌注状态联合应用大剂量利尿剂或钙拮抗剂联合应用NSAID有明显的缺血性

3、肾脏病有动脉粥样硬化性肾动脉狭窄导致急性肾衰竭的药物类型常见药物类型各类抗生素解热镇痛药（NSAIDs）造影剂化疗药ACEI/ARB某些中草药不常见药物类型抗病毒药H2受体拮抗剂质子泵抑制剂调脂药物利尿剂/甘露醇/钙拮抗剂抗血小板药/抗凝药急性肾损伤（最新）定义－48小时内血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L）或较原先水平增高50%；和/或尿量减少（0.5ml/kg/hr6小时，可排除梗阻性肾病或脱水状态）急性肾衰竭诊断思路（1）是急性肾衰还是慢性肾衰？短期内出现少尿/无尿BUN/Scr增高慢性肾脏疾病或系统疾病史双肾体积缩小/肾皮质变薄指甲肌酐水平增高贫血血钙/磷水平

4、夜尿增多ARFCRF无有鉴别肾衰竭原因的B超诊断评价不符合典型所见的原因ARF表现为肾脏偏小或肾皮质偏薄先天性肾发育不良或老年肾少数中草药所致肾损害CRF表现为肾脏大多囊肾肾淀粉样变病糖尿病肾病早期瘤细胞浸润肾脏大小正常时诊断价值难以评价12.8mm角蛋白氮、氨、尿素、尿酸肌酸、肌酐戊糖、脱氧核糖指甲肌酐正常成人3.420.09mm/月慢性肾炎3.030.05mm/月0.1mm/天3.5~4.2月血清肌酐增高-指甲肌酐正常：ARF血清肌酐增高-指甲肌酐增高：CRF鉴别肾衰竭原因的化验指标评价不符合典型所见的原因贫血—常见于CRF，但也可见于—急性肾小管间质性肾病—急进性肾炎—

5、原发性小血管炎—慢性肾脏病基础上发生的ARF—ARF同时伴有出血性病变低血钙/高血磷—常见于CRF，但也可见于—慢性肾脏病基础上发生的ARF夜尿增多—常见于CRF，但也可见于—某些急性肾小管间质性肾病鉴别ARF/CRF各项指标的评价病史：85%短（如果可靠），可供参考肾脏大小：符合率90%以上指甲肌酐：符合率85%以上贫血：有例外，可供参考血钙、血磷水平：有例外，只供参考夜尿：影响因素多，不可靠有有无肾衰竭病史ARF无CRForAonC肾脏大小不知道CRF多囊肾淀粉样变ARF大小指甲肌酐高不确定ARFCRF高不高参考Hb,Ca，P等正常鉴别ARF/CRF各项指标的应用急诊肾活检不

6、确定密切观察符合ARF急性肾衰竭诊断思路（2）是哪一类ARF？ARF双侧尿路结石或前列腺肥大盆腔脏器肿瘤或手术历史突发完全无尿或间歇性无尿B超或影像学证实有肾后性ARF具有导致肾缺血的明确病因体位性低血压或尿量减少尿诊断指数符合肾前性变化BUN/Scr增高不成比例补液或利尿试验后尿量增加无有肾前性ARF肾实质性ARF无影像学检查在肾后性ARF诊断中的意义典型表现—双侧肾盂积水、双输尿管上段扩张—膀胱尿潴留无典型表现的原因—双肾出血血块梗阻输尿管—双肾结石碎石后堵塞输尿管尿路梗阻发生迅速-滤过压骤然减少尿诊断指数对ARF类型鉴别的意义在未扩容利尿前计算诊断指数急性肾小管坏死肾前性氮

7、质血症1、尿常规尿蛋白+++，沉渣可见肾小管正常上皮细胞、管型及少许细胞等2、尿比重＜1.012＞1.0203、尿渗透压(mmol/L)＜350＞5004、尿／血肌酐＜20＞405、BUN/Cr＜10-15＞206、尿钠(mmol/L)＞40＜207、钠排泄分数(％)＞1＜18、肾衰指数(mmol/l)＞1＜1注：钠排泄分数(％)=(尿钠x血肌酐)/(血钠x尿肌酐)xl00；肾衰指数＝尿钠浓度/(尿/血肌酐)补液/利尿试验在肾前性ARF诊断中的意义补液试验5%葡萄糖1000m