龙云铸2017年版EASL乙肝管理指南解读.ppt

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1、2017年版乙型肝炎防治指南解读株洲市中心医院感染内科龙云铸最大的亮点：乙肝自然史的更新2017年4月19-23日，第51届欧洲肝病年会在荷兰阿姆斯特丹召开.本次会议上，发布了最新版的乙肝防治指南。距离上一版，时隔五年，这一次的指南来得似乎有点晚，但好货永远不会缺席，这次的指南汇集了2012年以来的最新研究成果。新版指南最引人注目的变化莫过于乙肝自然史的更新，这次概念的变化之大，甚至可以说有点颠覆性。新版指南取消了过去十几年来我们常说的乙肝自然史分期：免疫耐受期、免疫清除期、低复制期和再激活期。取而代之的是：H

2、BeAg阳性慢性HBV感染、HBeAg阳性慢性乙型肝炎、HBeAg阴性慢性HBV感染、HBeAg阴性慢性乙型肝炎和HBsAg阴性期。最大的亮点：乙肝自然史的更新分期病毒学特征生化改变组织学特征HBeAg阳性慢性HBV感染HBeAg阳性，HBVDNA高载量(veryhigh)，高水平的HBV整合。肝功能持续正常(<40IU/L)肝脏组织学没有炎症或者纤维化HBeAg阳性慢性乙型肝炎HBeAg阳性，HBVDNA高载量(high)肝功能异常肝脏组织学有中-重度的炎症和加速进展的纤维化HBeAg阴性慢性HBV感染抗HB

3、e抗体阳性，HBVDNA载量无法检测或低拷贝(<2000IU/L)肝功能持续正常肝脏组织学没有炎症或者纤维化HBeAg阴性慢性乙型肝炎抗HBe抗体阳性，HBVDNA持续或波动性地中~高载量肝功能持续或波段性的异常肝脏组织学显示炎症和纤维化HBsAg阴性期HBsAg阴性，抗HBc抗体阳性，伴或不伴有抗HBs抗体阳性，通常HBVDNA不可检测肝功能持续正常可在肝脏内检出HBVDNA(cccDNA)慢性HBV感染患者的自然史及评估慢性HBV感染是一个动态过程，反映了HBV复制与宿主免疫应答之间的相互作用，并非所有慢性

4、HBV感染均存在慢性肝炎（CHB）。慢性HBV感染自然史简要分为5期，考虑的因素包括：HBeAg，HBVDNA，转氨酶(ALT)，肝脏炎症的存在或缺失这个新分期命名最重要的依据就是两个字：炎症。没有炎症，定义为感染；有炎症，则定义为慢性肝炎。简单、直接、酸爽！炎症如何来界定？除了肝功能，关键还是肝组织学的病理改变。指南还特别强调了年龄在HBV感染转归和疾病进展中的重要作用。一个个体免疫功能是会随着年龄的变化而变化的，所以一定要在一段时间内动态地看待一个具体的患者。指南在下自然史定义前，特别讲了一段话：Howev

5、er,despitethisnomenclature,inasignificant numberofpatients,asingledeterminationofHBV replicationmarkersaswellasdiseaseactivitymarkersdoesnot allowanimmediateclassificationtooneofthephases.Serial monitoringofserumHBeAg,HBVDNAandALTlevelsisrequired inmostinsta

6、ncesbutevenafteracompleteassessment,some subjectsfallintoanindeterminategreyareaandmanagement needstobeindividualised.尽管这种命名可以描述大多数患者，单次测定HBV复制标志物，以及疾病活动标志物，并不能允许立即将患者分入其中的一期。完整评估后，需要连续监测血清HBeAg，HBVDNA及ALT，一些患者可能分入不确定灰色区，需要个体化处置。慢性HBV感染分期并非一定序贯分期这段话简直就是神来之笔，

7、凸显了指南制定者的严谨和实事求是。有时候强行要去定义某一个特定的患者是处于哪个时期，是有困难的，也不一定明智。一切因人、因时而改变，也许时间会证明一切。而新版指南对于自然史的定义最重要的区别点在于不再提“免疫”二字。并非说和免疫没有半毛钱关系，恰恰相反，没有免疫，也就没有肝炎。而是免疫耐受、免疫清除的概念已经掩盖了许多真相，过去5年来的研究成果越来越挑战传统的免疫耐受的观点，Itistimetochange!一直以来，我们都持这样一种观念：围生期和儿童期感染HBV，由于免疫系统不成熟，无法清除HBV，HBV感染

8、得以持续而慢性化；而成人期感染HBV，由于免疫系统健全，所以90%可以自发性清除而表现为急性肝炎。这句话长久以来在肝炎界奉为圣经，没什么人质疑。但是，有一个难以解释的现象就是：我们一直强调婴幼儿出生24小时内必须借种乙肝疫苗，不论母亲是否为HBsAg阳性。如果说HBsAg阳性母亲所生的婴幼儿的免疫系统发育不成熟(defective)，而且可能在宫内已经感染了HBV，那么出生后接种HBV