感染性心内膜炎病例讨论.ppt

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1、疑难病例讨论广东省人民医院急诊科李欣1病史陈xx，男，86岁主诉：双下肢乏力伴跌倒、意识不清5天。现病史：患者2015-6-24无明显诱因出现双下肢乏力，突然跌倒，伴有意识不清，呼之不应，无抽搐及嘴角歪斜、无震颤，无口吐白沫，无发热，1小时后自行恢复意识，未行特殊治疗，后测血压131/89mmHg，25/6当地医院抽血示血小板低于44*10E09/l，遂呼叫120送至我院急诊。既往史：一年前因左股骨头坏死行关节置换手术外院检查T38.9;BP80/60mmHg;P80次/分头颅CT:脑白质疏松；脑萎缩;左上颌窦炎，考虑真菌鼻窦炎可能性大；肺部CT

2、:双肺下叶少许炎症；主动脉粥样硬化B超：肝脏多发囊肿；右甲状腺结节，建议进一步检查PCT：0.94ng/ML;D-二聚体：5400ug/LWBC14.54*10^9;HGB105g/L;PLT76*10^9;GOT,GPT,BNP,心酶、肌钙蛋白：正常范围入院查体构音稍不清；对答尚切题双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音心律齐，未闻及明显杂音腹部膨隆，无压痛反跳痛，肝脾触诊不满意双下肢无浮肿下肢活动不佳，肌力检查不配合，病理征未引出入院时CT问题一您的诊断？鉴别诊断？入院诊断：1、休克，低血容量休克？昏迷查因2、血小板减少查因B超诊断：急性感染性心内膜炎治

3、疗：万古霉素1.0ivdropQ12h营养支持等对症治疗。诊断治疗白细胞的变化PLT的变化PCT的变化CRP的变化病情突变体温逐渐正常后又突然升高，T最高39.5患者气促、衰弱明显双肺少许干湿性啰音心律整，心脏杂音改变不明显白细胞的变化PCT的变化CRP的变化问题二再次发热的原因？怎样治疗？肺脓肿的治疗万古霉素1.0ivdropq12h亚胺培南2.0ivdropq8h（8月27日）治疗中CT治疗前后胸片对比白细胞的变化PCT的变化CRP的变化治疗后期CT问题三能否停抗生素（已超过6周）？是否需要外科治疗？白细胞的变化PCT的变化CRP的变化讨论与

4、学习定义感染性心内膜炎（infectiveendocarditis,IE）为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成赘生物：血小板和纤维素的团块，内含大量微生物和少量炎症细胞受累部位：瓣膜最常见，亦可间隔缺损部位、腱索、心壁内膜诊断标准----主要标准主要标准：（1）血培养阳性：①2次独立血培养检测出IE典型致病微生物②持续血培养阳性检测出IE致病微生物：至少2次间隔12h以上取样血培养阳性;首末次取样时间间隔至少1h，至少4次独立培养大多数为阳性或全部3次均为阳性；③单次血培养立克次体阳性或逆相ⅠIgG抗体滴度>1:80034诊断标准----主要

5、标准主要标准：（2）心内膜感染证据：①心脏超声表现赘生物；脓肿；新出现的人工瓣膜开裂；②新出现的瓣膜返流35诊断标准----次要标准（1）易发因素：易患病的心脏状况、静脉药瘾（2）发热：体温>38℃（3）血管表现：重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或Janeway损害（4）免疫学表现：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑或类风湿因子阳性（5）微生物学证据：血培养阳性但不符合主要标准或缺乏IE病原体感染的血清学证据36确诊及疑诊确诊（1）符合2条主要标准；（2）符合1条主要标准和3条次要标准；（3）符合5条次要标准疑似诊

6、断（1）符合1条主要标准和1条次要标准；（2）符合3条次要标准37分类（病程）急性中毒症状明显病程进展迅速，数天—数周感染迁移多见金葡菌为主亚急性中毒症状轻病程相对较长，数周—数月感染迁移少见草绿色链球菌多见，次为肠球菌关键在于清除赘生物中病原微生物，根据药代动力学给药应用杀菌剂联合应用两种具有协同作用的抗菌药物大剂量，使感染部位达到有效浓度静脉给药长疗程一般为4～6周，人工瓣6～8周或更长抗生素治疗原则39IE分为自体瓣膜心内膜炎（NVE）及人工瓣膜心内膜炎（PVE）40自体瓣膜心内膜炎病因链球菌：65%葡萄球菌：25%急性：金黄色葡萄球菌亚急

7、性：草绿色链球菌自体瓣膜心内膜炎发病机制亚急性：占2/3因素血液动力学：器质性心脏病心瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣先天性心脏病：室缺、动脉导管未闭赘生物位置高速射流和湍流的下游高速射流冲击心脏和大血管的内膜自体瓣膜心内膜炎临床表现发热最常见弛张性低热，一般＜39℃，午后和晚上高头痛、背痛和肌肉关节痛常见心脏杂音80-85%患者可闻及心脏杂音基础病和/或心内膜炎导致瓣膜损害（常为关闭不全）所致自体瓣膜心内膜炎临床表现动脉栓塞：20-40%，可发生在机体的任何部位感染的非特异性症状脾大：15-50%贫血：多为轻、中度，感染抑制骨髓所致杵状指趾自体瓣膜心内

8、膜炎实验室和其他检查常规检查尿液：常有镜下血尿和轻度蛋白尿血液：亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度增高免疫学检查