气管隆凸及支气管成形术.ppt

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1、气管隆凸及支气管成形术的临床应用姜君威兰大二院胸心外科我院自1989年5月至1998年4月施行气管隆凸及支气管成形术27例，报告如下:临床资料：本组男23例，女4例，年龄22~68岁，平均49岁，恶性肿瘤21例，其中肺鳞癌19例，气管囊性腺样癌及气管、左右支气管低度恶性浆细胞瘤各1例，良性病变6例，其中支气管断裂后狭窄3例，支气管结核狭窄、支气管粘膜下肌瘤、隆凸部炎性肿块各1例。手术方式支气管袖状切除20例(左、右肺上叶各9例，左肺下叶2例)，气管隆凸切除3例(气管)左右主支气管吻合2例,气管、右主支气管、左右主支气管端侧吻合1

2、例)；袖状右肺上叶加隆凸楔形切除2例；左、右肺上叶楔形切除各1例。结果11例发生并发症，其中心律失常2例，肺不张8例，治疗后均痊愈；1例术后发生支气管肺动脉瘘，窒息死亡，余者顺利康复，病人出院时X线胸片检查肺膨胀良好。18例术后1~12个月行纤维支气管镜检查无狭窄。讨论气管隆凸切除重建的控索起始于50年代，从隆凸代用品和通过直接吻合或成形重建隆凸二方面进行研究，人工代用品研究结果大多令人失望，而直接吻合的方法重建隆凸取得了很好效果，这在当前已被认为是首选的方法，使累及隆凸的病变得以手术治疗，但也有切除他度的限制有待进一步研究。支气管

3、成形肺叶切除术治疗肺癌亦起自50年代，目前已趋于成熟。这种手术符合最大限度地切除肿瘤和保留政党肺组织的原则，扩大了手术适应征，改善术后生活质量，效果明显优于全肺切除术，在理论和实践上都是一大进步。如果肺动脉同时受累，还可以联合肺动脉成形，即所谓“双袖切”，进一步扩大手术适应征。除了肿瘤，还可用于外伤性支气管断裂、瘢痕狭窄等良性疾病，避免了健康肺叶甚至全肺切除。一、手术病人的选择：气管隆凸切除重建适于隆凸及气管下端肿瘤或良性病变。首先考虑的问题是切除长度，一般认为气管切除长度，在5cm以内较安全。我们的3例分别切除气管4.5cm、2c

4、m、4cm及1-2cm主支气管，吻合时取颈曲位、松解右肺门、断下肺韧带等措施，吻合无太大困难。切除太长则无法吻合或吻合时张力太大，超过1kg则吻合口不易愈合。支气管成形术多用于治疗肺癌，同一般肺癌手术适应征，但术可必须解剖出保留肺叶的血管，如癌肿累及动脉血管，尽量争取“双袖切”，一般不必担心吻合口张力问题。二、手术及吻合技术：本手术较单纯肺叶及全肺切除复杂，术可必须把支气管和肺血管仔细分开，避免术可损伤。在游离支气管、气管时避免过分分离，一般气管、支气管的游离端不大于1cm，以使吻合部有良好的血供。本手术吻合技术要求较高，一般先缝部

5、位最深最难缝的部位，即从环膜交界之软骨部隆起，最后缝膜部，以便调整针距使吻合严密不漏气。张力小者边缝边打结，张力大者先予置数针后一起打结，结结打于管肺外。缝合边距0.2cm、针距0.3cm，保证粘膜对合整齐，防止内翻造成管腔狭窄。吻合完成后要用胸膜　或心包等组绢将吻合口包盖，并借以隔开肺血管，以避免术后发生支气管肺动脉瘘，此并发症早期发生1例，教训深刻。早年使用4#丝线吻合，因缝针缝线较较粗，针眼吻漏气，组织反应大，术后吻合口水肿和肺不张发生率较高，以后改用3-4个零无创合成线，因其针线均细且强力大，组织反应轻，使并发症明显减少。O

6、kike对支气管的缝合技术提出下列原则值得借鉴：（1）待吻合的切缘口径相当，并经组织学（冰冻切片）证实无瘤组织；（2）吻合无张力；（3）端端吻合经得起30cm水柱的压力而无漏气；（4）永远应用不吸收的缝合材料。支气管切断后用台上备好的带气囊导管觉得经济实用。当吻合完成2/3时，拔除支气管插管，再用气管内插管通气。可将插管插入吻合口以下，如影响操作，则原位不动，采取过度通气后暂停呼吸时进行吻合，在血氧饱和度监测下，可顺利完成吻合。腔插管管端置于肿瘤以上部位，切忌强行通过；支气管切断后行单肺通气；吻合完成2/3时，拔除支气管插管，再用

7、气管内插管通气，过度通气后暂停送气时进行吻合，在血氧饱和度监测下，可顺利完成吻合。三、麻醉的选择：支气管成形术使用双腔气管插管方便。如用单腔插管，在切断支气管时，以带纱布条填塞近端支气管，等吻合近完成时取出，也可顺利手术。有条件可用加他的单腔插管直接插入健侧支气管，吻合完成后将插管拔至气管内行双肺通气。气管隆凸切除重建时麻醉较复杂，要求麻醉诱导期平稳，用单腔插管，管端置于肿瘤以上部位，切忌强行通过。四.加强术后护理，防止并发症。气管隆凸切除重建及气管成形术后关键是控制感染、效排痰、防治并发症。本手术后一般均感排痰困难，通过药物，超声

8、雾化吸入并协助咳嗽排痰，大多可顺利康复,但仍有8例于术后2-3天内发生肺不张，经及时用纤维支气管镜吸痰后治愈，如发生肺不张，及时用纤维支气管镜吸痰即可治愈。并使咳嗽排痰变得容易，因此强调及时用纤支镜吸痰隆突成形术手术过程主支气管及隆突