2020年春季学期开学学生返校健康状况和行程轨迹调查表.doc

《2020年春季学期开学学生返校健康状况和行程轨迹调查表.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、附件22020年春季学期开学学生返校健康状况和行程轨迹调查表个人信息姓名学号返校日期月日所在院/系校内住址第宿舍房间手机号码家庭住址省市县/区街道/路小区号楼单元流行病学调查1.这个寒假你在哪里？去过哪里？本人抵达学校前14天：2.是否有湖北或其他有本地病例持否/是描述细节（时间地点）：续传播地区的旅行史或居住史：□/□3.是否接触过湖北或其他有本地病例持否/是描述細节（时间地点）：续传播地区有发热或呼吸道症状的人：□/□4.是否接触过湖北或其他有本地病例否/是描述细节（时间地点）：持续传播地区旅行史或居住史的人：□/□

2、5.是否有与疑仪病例、确诊病例或无状否/是描迷细节（时间地点）：感染者的接触史：□/□6.你的家庭成员是否有过聚集性发病情况：否/是描述细节（时间地点）：□/□7.是否去过某医疗机构发热门诊看病：否/是医疗机构名称：□/□最终诊断：8.是否有过发热：无/有最高体温持续时间□/□9.是否有过呼吸道不适症状：无/有持续时间□/□10.是否有过消化道不适症状：无/有持续时间□/□返校行程轨迹调查1.此次返校你从里来？途经途中是否有停留：否/是停留地点：□/□停留时间：2.此次返程从点至学校你所使用的全部交通工具是：（包括飞机、

3、火车、汽车、地铁、出租车、私家车、公交车、其它等）使用所有交通工具的具体信息（搭乘信息要保证连续性）：例：3月1日9：15-10：15私家车辽B1A66从家到大连北站；11：48-13：53大连北-沈阳北G801310车4A：14：00-15：00地铁2号线航空大学；15：10-15：40出租车辽AW888航空大学地铁站到学校东门，15：50-16：10学校东门经东广场至学生第2宿舍。备注：本人已仔细核对，以上信息真实准确。本人签名：审核人：时间：