表2糖尿病级诊疗试点工作信息报送表（基层医疗机构）.doc

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1、表2糖尿病分级诊疗试点工作信息报送表（基层医疗机构）机构名称：服务人口数：分管院长及联系方式：填报人及联系方式：填表时间：月日项目工作内容进展情况明确机构功能定位为糖尿病患者建立健康档案、实施年度体检、开展并发症初筛和健康教育糖尿病患者建档数：年度体检人数：并发症初筛阳性数：健康教育人数：提升基层服务能力指定专人负责糖尿病诊疗（全科医师和执业医师优先），并参加基层糖尿病医师培训项目姓名：职称：进修医院：带教导师：进修起止年月：配齐诊疗2型糖尿病所需基础设备相关仪器设备：按照《江西省医疗机构基本药物配备使用管理规定》，调整基本药物配备使用的品种和金额占比，满足糖尿病分级诊疗需求配

2、备使用的口服降糖药及胰岛素：建立签约服务制度对糖尿病患者开展签约服务签约糖尿病患者数：全面实施路径管理编制2型糖尿病实施性路径，开展基本诊疗路径管理糖尿病门诊初诊入径病例数：住院入径病例数：大力推行双向转诊制定糖尿病转诊表单，明确转诊指征和流程开始实施时间：积极开展宣传培训面向群众开展糖尿病分级诊疗及路径管理宣传教育宣教对象及形式：建立监测考核制度监测本院门诊接诊糖尿病患者数当年度糖尿病患者累计门诊人次：监测本院住院接诊糖尿病患者数当年度糖尿病患者累计住院人次：监测按照转诊指征和流程实施双向转诊的糖尿病患者数上转糖尿病患者数：上级医院转来糖尿病患者数：基层糖尿病医师管理50/3

3、0名以上糖尿病患者（中心卫生院50名），血糖控制满意率达40%管理糖尿病患者数：血糖控制满意率：