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《急性胃肠炎首次病程记录.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。
1、2012年05月31日09:50首次病程记录***,女,33岁,因“腹痛7小时”于2012年05月31日09:50入院，病史自述，可靠。病例特点：1.中年女性，急性起病。2.患者7小时前无明显诱因出现上腹部持续性隐痛，阵发性加剧,能忍受，有嗳气，反酸，恶心，欲吐，无放射痛，黄疸，吞咽困难，腹胀，呕血,黑便，粘液脓血便，胸闷，心前区不适，腹部烧灼样不适，双下肢红肿，就诊于当地医院(具体诊治不详),病情无明显缓解,病来有乏力，食欲减退，无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象。于今日就诊于我院作腹部B超示肝,胆,脾未见
2、异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.3.体查：T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,一般情况可,急性痛苦病容,神清合作,精神萎靡,扶入病房,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.4.辅查:2012年05月31日我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.
3、02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.01﹪.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：腹痛原因:1.急性胃炎2.急性胰腺炎?患者有腹痛,有嗳气，反酸，恶心，欲吐，体查:上腹部压痛,结合腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,N86.01﹪.拟作胃镜及上腹部CT,血淀粉酶及脂肪酶明确.鉴别诊断:1.急性胆囊炎患者有上腹痛，无放射痛及呕吐，拟结合腹部B超可除外.2.心肌梗死患者有上腹痛，无胸痛及心前区不适，暂不考虑此
4、病，必要时作心电图及心肌酶学检查明确。3.消化性溃疡并穿孔患者上腹痛，无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象,放射痛及呕吐，暂不考虑此病。拟作立位腹平片明确.诊疗计划：1.暂禁食,禁饮,观察腹痛情况.2.予奥美拉唑抑酸,补液支持,头孢噻肟钠,乳酸环丙沙星抗感染,双氯芬酸钠盐酸利多卡因止痛.3.拟作三大常规,血生化及上腹部CT等检查,密观病情变化,遵执!上级医师签名:医师签名:***2012年06月01日08：00***主治医师查房记录今随***主治医师查房，***主治医师查看病人后详细询问病史及仔细体查后考虑目前
5、病史特点如下：1.中年女性，急性起病。2.患者因“腹痛7小时”于2012年05月31日09:50入院。3.体查：T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未扪及,双下肢不肿,神经系统查无特殊.4.辅查：2012年05月31日我院作腹部B超示肝,胆,脾未见异常,胰腺显示不清,血常规示WBC13.02×109/l,RBC5.52×1012/l,HGB120g/l,PLT273×109/l,N86.0
6、1﹪.血生化回示：血生化回示：钾离子：2.62mmol/L,氯离子：115.6mmol/L,CO2:15.1mmol/L,钙：1.52mmol/L,镁：0.56mmol/L,铁：-0.40umol/l,白蛋白：31.4g/l,肌酐：32.8umol/L,尿素：138.0umol/l，甘油三酯：,0.29mmol/L,总胆固醇：1.66mmol/L。上腹部CT回示：未见确切异常，扫及范围内右肺中叶及上叶见少许纤维索条影，请结合胸部CT检查。结合患者病史，体征，辅查，***主治医师考虑目前诊断：1.急性胃炎.患者
7、有腹痛,有嗳气，反酸，恶心，欲吐，体查:上腹部压痛,拟作胃镜明确.2.电解质紊乱结合电解质可明确。须与下列疾病鉴别：1.急性胆囊炎患者有上腹痛，无放射痛及呕吐，拟结合腹部B超可除外.2.心肌梗死患者有上腹痛，无胸痛及心前区不适，暂不考虑此病，心肌酶学正常,必要时作心电图检查除外。3.消化性溃疡并穿孔患者上腹痛，无明显餐后痛及饥饿痛,夜间痛醒现象,放射痛及呕吐，暂不考虑此病。拟作立位腹平片明确.治疗上：1.暂禁食,禁饮,观察腹痛情况.2.予奥美拉唑抑酸,补液支持,头孢噻肟钠,乳酸环丙沙星抗感染,双氯芬酸钠盐酸利
8、多卡因止痛.3.积极完善相关检查,经积极处理，患者止前腹痛明显缓解,测生命征平稳，密观病情变化,遵执!上级医师签名：医师签名:***2012年06月01日08：30今日查房，患者诉腹痛较前减轻，无嗳气，反酸，恶心，欲吐。精神、睡眠欠佳，大便及小便无特殊，体查：T36.2℃,P60次/分,R20次/分,BP107/67mmHg,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未扪及,心肺无特殊,腹软,上腹部压痛,无反跳
