急性胃肠炎病程.doc

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1、一、病史特点1.患者，，女，58岁。2.患者因“呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天”来院就诊。患者于2天前因进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐3次，非喷射性，呕吐物为为内容物，无咖啡样液体及其他异常，呕吐后自觉轻松，逐渐出现腹痛，脐周痛，程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黄色不成形稀水样便。每日3—5次，无里急后重感，无粘液、脓血。自觉全身乏力，纳差，头昏。在村卫生室给予输液1天（具体用药不详），呕吐较前减轻，腹泻未见好转，为进一步检查及治疗来我院。门诊以急性胃肠炎收住。发病以来精神、食欲欠佳，小便量少。3.入院查体：T:38.5℃P:80次/分R

2、:18次/分BP:130/80mmHg神清，精神一般，发育正常，营养中等，形体适中，表情自如，查体配合，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，巩膜皮肤无黄染，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未见肿大，双侧胸廓对称，呼吸运动自如，心律齐，HR80次/分，心脏各瓣膜区未及病杂，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹部平坦，无膨隆及凹陷，腹壁静脉无曲张，无皮疹、瘢痕，未见胃、肠型及蠕动波。腹软，左上腹及脐周有轻压痛。肠鸣音亢进未扪及包块。肝脾肋下未及，余（-）。二、辅助检查辅检：血、尿常规，无异常，肝胆脾胰B超，未见异常。三、诊断及鉴别诊断1.初步诊断：

3、急性胃肠炎。诊断依据：呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天；PE：腹软，左上腹及脐周有轻压痛。肠鸣音亢进未扪及包块。肝脾肋下未及，余（-）。该病应与以下疾病鉴别：1）、消化性溃疡：本病的临床表现不一，部分患者可无症状或以出血、穿孔等并发症作为首发症状，多数消化性溃疡有以下特点：（1）慢性过程反复发作，病史可达几年或十几年，（2）发作呈周期性，与缓解期相交替（3）发作时上腹痛呈节律性。2）、胃肠功能紊乱：该病上胃肠道消化不良症状有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等。上腹痛多无规律性，部分病人与进食有关，表现为饥饿感、进食后缓解，或餐后0.5-2小时

4、之间腹痛持续存在。恶心、呕吐并不常见，往往发生在胃排空明显延迟的病人，呕吐多为当餐的食物。四、治疗原则1、入院后完善相关检查。2、给于抗炎、补液对症支持治疗。3、据病情及时调整治疗方案。今日查房，患者自述精神、食欲好转，腹泻2次每日，为黄色不成形稀水样便。无里急后重感，无粘液、脓血。腹痛明显减轻。乏力，头昏好转，查体：左上腹仍有轻压痛，全腹未触及包块，无反跳痛，无移动性浊音。患者病情有所好转，治疗上无特殊，继续予以抗炎、补液对症支持治疗。今日查房，患者自诉精神、食欲好，无腹痛，腹泻。查体：体温正常。左上腹无压痛，全腹未触及包块，无反跳痛，无移动性浊音。肠鸣

5、音正常。患者病情好转予以出院。嘱：规律饮食，清洁饮食。不适随诊。