2010年nccn结肠癌临床指南初评

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1、2010年NCCN结肠癌临床指南初评2010年2月24日  文章来源：丁香园  作者：24HMB北京军区总医院肿瘤科刘慧龙刘端祺   新年伊始，美国国立综合癌症网络（NCCN）即发布了新出炉的2010.v1版《结肠癌临床实践指南》（下称2010.v1版《指南》）。新版指南根据最新的循证医学证据，对既往的《指南》又做了一些修改与补充。现将阅读后的体会与从事结直肠癌临床工作的同道们分享。腹腔镜手术地位得到确认   5年前的《指南》对腹腔镜手术的评价是：费用昂贵，术后恢复时间与开放手术没有区别，且缺乏相关生存数据，不推荐临床常规使用。

2、但近几年，CLASSIC研究和COST研究长期随访的结果显示，两种手术方式有着相似的总生存期（OS）和局部复发率。特别是对COLOR试验近期事件的分层分析发现，医院腹腔镜手术开展得越多，患者获益越明显。因此，2010.v1版《指南》对结肠癌腹腔镜手术显然采取了更为肯定和宽容的态度，规定“腹腔镜手术要由熟练掌握该技术的外科医生实施，术中应进行细致全面的腹腔探查”。同时指出，目前不推荐对中低位直肠肿瘤、肿瘤所致梗阻或穿孔、肿瘤明显侵犯周围组织（如T4病灶）者施行腹腔镜手术。有腹膜粘连高危因素的患者应避免接受腹腔镜手术，如术中发现患者

3、有腹膜粘连应当即转为开放手术治疗。病理评估对淋巴结给予更多重视   鉴于手术淋巴结情况与术后生存相关，2010.v1版《指南》不但同样认为至少要取足12枚淋巴结才能准确判断病理分期，而且在新证据的基础上，对淋巴结的病理评估给予了更多的重视。INT-0089研究显示，手术切除淋巴结的数目不仅与准确进行病理分期相关；而且，无论淋巴结是阴性还是阳性，手术时增加淋巴结切除数目对患者生存的改善均有益。同时，有研究显示，淋巴结转移率也是疾病复发和OS的预后指标。   2010.v1版《指南》也未明确检查前哨淋巴结微转移的意义。现有研究提示，

4、前哨淋巴结细胞角蛋白阳性的Ⅱ期患者预后更差，但也有研究未发现这种差别。据此，NCCN专家组认为，对前哨淋巴结微转移还应继续研究，其结果对临床决策的影响也应审慎评估。Ⅲ期结肠癌辅助化疗地位巩固，Ⅱ期仍有争议   MOSAIC研究的3年、4年、6年随访数据均表明，Ⅲ期患者采用FOLFOX方案较5-FU/LV有明显优势，6年OS率分别为72.9%和68.7%（P=0.023）。NSABPC-07研究结果也证实FOLFOX辅助化疗可以改善Ⅱ、Ⅲ期结肠癌患者的4年无病生存时间（DFS）。研究者对18项研究（20898例患者）进行荟萃分析，

5、进一步证实了FOLFOX方案辅助化疗对Ⅲ期患者的价值。因此，Ⅲ期结肠癌患者辅助化疗的推荐方案也由2005.v1版《指南》中的5-FU/LV（1类证据）调整为2010.v1版《指南》中的FOLFOX（1类证据）。对于不能接受强方案化疗的患者，《指南》建议可考虑卡培他滨或5-FU/LV单药化疗。   Ⅱ期结肠癌患者的术后辅助化疗选择历来充满了争议。由于缺乏有效的证据，2005.v1版《指南》不推荐对非高危的T3N0M0患者进行辅助治疗；基于MOSAIC研究的初步结果，对于有高危因素（分化程度差、脉管侵犯、梗阻、穿孔、受检淋巴结<12

6、枚、切缘阳性或接近阳性）的T3N0M0和T4N0M0患者推荐采用FOLFOX、5-FU/LV或卡培他滨行术后辅助化疗。   QUASAR研究的发表，使人们对Ⅱ期结肠癌术后辅助化疗有更深入的认识，这项入组达3239例患者（2969例为Ⅱ期）的研究，对所有Ⅱ期患者，术后给予5-FU为主的化疗方案可以取得虽然较小但较确定的生存获益（5年绝对生存提高3.6%，P=0.008）。但MOSAIC研究随访结果表明，治疗高危的Ⅱ期患者，FOLFOX4方案较LV5FU2方案并未改善6年OS（85.0%vs.83.3%），仅对5年DFS有改善趋势（

7、82.3%vs.74.6%）。因此，2010.v1版《指南》推荐：对T3N0M0期无高危因素的患者，可以考虑行5FU/LV或卡培他滨辅助化疗，也可以参加临床试验或观察；具有高危因素的Ⅱ期患者可以考虑行FOLFOX、5FU/LV或卡培他滨辅助化疗、参加临床试验或观察。临床实践中，我们应充分告知Ⅱ期患者，辅助治疗的绝对生存获益不超过5%，要根据患者实际情况和个人意愿酌情实施。   此外，2010.v1版《指南》还推荐，在应用氟尿嘧啶类药物单药辅助化疗时，应检测错配修复状态，因为研究显示，对于错配修复缺失的Ⅱ期患者，给予辅助化疗较未治

8、患者的获益更差（5年DFS率分别为72%和87%，P=0.05），而Ⅲ期患者也未见明显获益。晚期结肠癌解救化疗方案又有新调整   对于已播散的、不可手术的转移性结肠癌患者，有多种药物单药或联合的治疗方案可供临床选择，充分而又正确地使用这些药物可望获得最好的疗效，